Tag: etički principi

Vrste potencijalno štetnih dvojnih odnosa u psihoterapijskoj praksi

U prethodnom tekstu govorili smo o dvojnim i višestukim odnosima kao etičkim dilemama sa kojima se susreću predstavnici svih “pomagačkih profesija”. Opisane su granice profesionalnih odnosa, razmotrena njihova kompleksna priroda, navedeni rizici od ulaska u takve odnose, kao i opšte preporuke za njihovo prevazilaženje.

Kompletan tekst možete preuzeti OVDE.

U ovom tekstu će svaki od specifičnih dvojnih odnosa biti pojedinačno razmotren.

 „Ja tebi – ti meni odnos“

Stvara se onda kada klijent dođe u situaciju da ne može da plati za usluge koje je primio ili još želi da prima, ali za uzvrat nudi razmenu dobara i usluga iz domena njegove profesionalne kompetencije.

Pr. Moler može da ponudi krečenje kuće ili poslovnog prostora u zamenu za nekoliko seansi porodične terapije.

Bitna pitanja na ovom mestu su:

  • Da li klijent stvarno ima mogućnost da stupi u fer razmenu, obzirom na njegovu/njenu podređenu poziciju u odnosu na psihologa?
  • Šta će se dogoditi ako bilo koja strana nije zadovoljna pogodbom?
  • Ako se stvar završi na sudu, može li psiholog da otkrije prirodu njegovog odnosa sa klijentom?
  • Može li klijent slobodno i ravnopravno da pregovara sa psihologom tokom savetovanja?
  • Hoće li psiholog biti u stanju da valjano završi svoju profesionalnu obavezu prema klijentu ako oni uđu u spor?

Šta je pravilna etična odluka u takvim situacijama?

Psiholog treba da izbegne svaku takvu trampu, budući da su takvi odnosi i praksa bremeniti velikim stepenom rizika od nesporazuma, tenzije, konflikata ili eksploatacije.

Odnosi eksploatacije

  1. „Ja tebi profesionalno – ti meni privatno“
  2. „Malo ja, malo ti – manje ja nego ti“

Zbog specifične prirode odnosa između psihologa i klijenta, veliki broj klijenata izražava spremnost da na ovaj ili onaj način izrazi zahvalnost za učinjenu uslugu ili dobro. Takva spremnost proizilazi iz jasne hijerarhijske podele uloga i moći u procesu pomaganja. U takvim situacijama, klijenti postaju podobni za manipulaciju i eksploataciju. Psiholog je stoga pozvan da bude na oprezu od bilo kakve zloupotrebe pozicije koju zauzima i moći koja mu realno ili umišljeno pripada, te da izbegne iskorišćavanje podređenog i zavisnog položaja druge strane.

Uloga psihologa se stoga svodi na to da korektno i profesionalno obavi radne zadatke koji su mu/joj postavljeni i za koje je plaćen/a i ništa više od toga. Psiholog nema pravo da prima ili traži bilo šta drugo od svojih klijenata, čak ni u onim situacijama kada to klijenti sami nude, ili jasno pokazuju da su spremni da takav predlog prihvate.

Poseban slučaj iz ove kategorije jeste dilema vezana za primanje poklona od klijenata. Većina etičkih kodeksa se zadovoljava uopštenom formulacijom da ne treba primati poklone od vrednosti od strane klijenta. Ostaje međutim nejasno šta to konkretno znači „od vrednosti“. Pored toga, striktno odbijanje da se od klijenta prihvati bilo kakav, makar i simboličan poklon, može dovesti do narcističkih povreda klijenta i shodno tome do kompromitovanja profesionalnih odnosa.

Kriterijumi za rešavanje ovakvih dilema su:

  • Proceniti realnu vrednost poklona;
  • Proceniti koje su kliničke implikacije prihvatanja takvog poklona;
  • Ispitati kada, u kom momentu profesionalne relacije je poklon ponuđen;
  • Preispitati lične motive za prihvatanje poklona;
  • Proceniti koje su kulturološke implikacije prihvatanja/odbijanja poklona.

Seksualni odnosi

Pitanje seksualnih odnosa sa klijentima je jedino pitanje profesionalne etike oko koga među stručnjacima postoji puna saglasnost. Svi etički kodeksi „pomažućih profesija“ strogo zabranjuju seksualne odnose sa klijentima. Šta više, zabranjeni su i seksualni odnosi sa bivšim klijentima, sem pod izuzetnim okolnostima, a i tada tek pošto je prošlo najmanje dve godine od prekida profesionalnog kontakta. Takođe, zabranjeno je prihvatanje na savetovanje ili terapiju bivših seksualnih partnera (APA, 1992).

Postoje tri grupe razloga kojima se objašnjava ovakva jednodušnost u pogledu seksualnih odnosa sa klijentom:

1) Vulnerabilnost – koja se odnosi na psihološko stanje klijenata i njihov položaj u odnosu na terapeuta, što ih čini pogodnim za zloupotrebu i eksploataciju, uključujući i seksualnu eksploataciju;

2) Situacija – „terapeutska situacija“ koja promoviše pažnju, toplu i prijatnu atmosferu, bliskost i intimnost, ujedno može biti i situacija unutar koje se može javiti seksualna privlačnost između psihologa i klijenta.

3) Posledice – odnose se na narušavanje ugleda profesije, psihološkog, etičkog i zakonskog statusa psihologa, što vodi gubljenju posla, licence, itd. Ipak, najteže i najdrastičnije posledice su upravo one koje takva praksa može imati na klijente.

Analizirajući posledice kod klijenata koji su imali seksualne odnose sa svojim psihoterapeutima, Poup (1988) formuliše „terapeut-klijent seks sindrom“, i upoređuje ga sa psihološkim posledicama silovanja ili incesta.

Karakteristike ovog sindroma su:

  • Ambivalentna osećanja prema terapeutu (mržnja, bes, odvratnost, strah VS potreba za terapeutom, briga o njemu);
  • Osećanje krivice zbog svog ponašanja;
  • Osećanje praznine, izolacije i nesposobnosti da ostvare dublje i intimne odnose sa drugim ljudima;
  • Konfuzija u pogledu seksualnog identiteta nakon seksualnog čina;
  • Narušena sposobnost da veruju drugima;
  • Emocionalna nestabilnost;
  • Osećanje bespomoćnosti i povećani rizik od suicida;
  • Poremećaj koncentracije i pažnje zbog iznenadne pojave traumatičnih predstava.

Treba napomenuti i to da nisu svi ovi simptomi prisutni kod svih slučajeva „klijent-terapeut seks sindroma“, niti svi klijenti koji su imali seks sa terapeutom uopšte ispoljavaju simptome tog sindroma. Ono što se ipak ne dovodi u pitanje, odnosi se na posledice ovakvog seksualnog čina, koje su uvek ozbiljne i mogu biti i trajnije prirode. I najvažnije, u ovakvim slučajevima krši se jedan od osnovnih principa „pomažućih profesija“ – principa izbegavanja nanošenja štete i povreda klijenata.

Korisna uputstva psiholozima za kontrolu eventualne seksualne privlačnosti prema klijentu

  • Prepoznati i prihvatiti sopstvena osećanja vezana za seksualnu privlačnost prema klijentu;
  • Razmotriti razloge zbog kojih se javlja privlačnost prema klijentu;
  • Nikada ne delovati u skladu sa tim osećanjima privlačnosti, i biti veoma obazriv pri upuštanju u ponašanja koja mogu dalje podgrevati atmosferu (npr. sedenje blizu klijenta, prijateljsko grljenje, produžavanje trajanja seanse);
  • Zatražiti konsultaciju od iskusnog/iskusnijeg kolege/nice od poverenja, ili supervizora;
  • Ako je potrebno zatražiti par seansi savetovanja za sebe lično, kako bi se proradila opterećujuća privlačnost;
  • Postaviti i održavati vrlo jasne granice profesionalnog odnosa, naročito u vezi sa fizičkim kontaktima sa klijentom;
  • Ukoliko „privlačnost“ prema klijentu ne mođe da se suzbije, prekinuti dalji rad sa klijentom i uputiti ga drugom terapeutu, uz obrazloženje da je to Vaš, a ne njegov problem.

Neprofesionalni – prijateljski odnosi

Ovakvi odnosi treba da budu izbegavani, izuzev u situacijama kada mogu biti od koristi po klijenta, a to se jasno može utvrditi pristupanju dokumentaciji koja je sačinjena pre ulaska u takav odnos.

Odnosi sa studentima ili superviziranima

  1. Seksualni, intimni ili romantični odnosi između psihologa i studenata ili superviziranih su zabranjeni;
  2. Psiholog ne sme da prihvati na savetovanje ili terapiju svoje studente ili supervizirane;
  3. Paraprofesionalni ili neprofesionalni-socijalni odnosi između psihologa i njegovih/njenih superviziranih, treba da se izbegavaju;
  4. Ako neprofesionalni-socijalni ili paraprofesionalni odnosi mogu biti od koristi za studente ili supervizirane, psiholog može stupiti u takve odnose, ako to može dokumentovati pre nego što je takva veza uspostavljena.

Odnosi sa učesnicima u istraživanju

Seksualni, intimni ili romantični odnosi, neprofesionalni-socijalni odnosi, kao i paraprofesionalni odnosi između psihologa i učesnika u istraživanju su zabranjeni, i treba ih izbegavati.

Paraprofesionalni odnosi

Praprofesionalni odnosi javljaju se onda kada se psiholog pojavljuje u više profesionalnih uloga istovremeno u radu sa jednim klijentom, izvodeći istovremeno više modaliteta rada (individualna, bračna, porodična, grupna terapija), ili menja već započeti modalitet (individualna pa porodična, supervizor pa terapeut, nastavnik pa terapeut, itd.). U takvim situacijama klijentu mora biti pružena prilika za informisani pristanak na svaki novi aranžman ili njihovu kombinaciju.

Ilustrativni slučajevi

Pr. 1 – „Ja tebi-ti meni odnos“

Psiholog ima na tretmanu klijenta koji je arhitekta. Klijent je predložio psihologu da ga psiholog uzme na tretman, a on će mu zauzvrat uraditi planove za adaptaciju kuće. Psiholog je upravo započeo svoju privatnu praksu. Video je da je arhitekta korektno napravio računicu o njihovoj trampi. Psiholog je video neke od klijentovih planova i dopao mu se način na koji on projektuje.

Pr. 2 – Odnos eksploatacije

Psiholog radi savetovanje fokusirano na zdravlje i dobrobit. Psiholog zajedno sa jednim od svojih klijenata prodaje vitamine i druge zdrave proizvode. Psiholog želi da ove zdrave proizvode učini dostupnim svojim klijentima, jer veruje da su oni dobri i korisni. Ona ne misli da eksploatiše svoje klijente kada im prodaje zdrave proizvode, jer nema posebne materijalne koristi. Jedina korist koja proizilazi iz povećane prodaje proizvoda je smanjenje cene proizvoda. Psiholog i sama koristi proizvode koje prodaje.

Pr. 3 – „Ja tebi profesionalno – ti meni privatno“ odnos

Psiholog je napomenuo svom klijentu da će za dve nedelje biti prebačen na drugo odeljenje. Klijent je ponudio psihologu da mu da svoj kamion za preseljenje, kao i svoje usluge. Psiholog se pita da li može to da prihvati.

Pr. 4 – Neprofesionalni – socijalni odnos

Pacijent se seli u drugi grad. Na poslednjoj seansi poziva svog terapeuta na oproštajni ručak, izražavajući želju da se nadalje druži sa njim.

Posledice ulaženja u dvojni ili višestruki odnos

Iako nisu svi dvojni odnosi uvek štetni po klijenta, oni su uvek potencijalno štetni, odnosno nose u sebi visok stepen rizika da će se kasnije izroditi u ono što ni jedna strana ne želi. Iz tog razloga razumno zvuči zahtev da psiholog treba da se uzdrži od onih vrsta odnosa sa klijentima koji predstavljaju „klizavu nizbrdicu“, i učini sve što je u njegovoj moći da svoje profesionalne odnose učini krajnje jasnim, jednostavnim i profesionalnim.

Stupanje u dvojne ili višestruke odnose sa klijentima može:

  • značajno umanjiti objektivnost psihologa;
  • značajno umanjiti opštu profesionalnu kompetenciju psihologa, naročito u pogledu neutralnosti i mogućnosti da se potpuno posveti i fokusira radu u najboljem interesu klijenta;
  • dovesti do nenamernih, ali ozbiljnih povreda klijenta;
  • dovesti do nenamerne, ili čak namerne eksploatacije klijenta;
  • uzrokovati gubitak posla, licence ili čak sudski postupak pred građanskim ili krivičnim sudom;
  • imati vrlo nepovoljan uticaj na opšti status i ugled struke i oblasti.

Pored toga, dvojni odnosi sa klijentima imaju određene negativne karakteristike, a to su: pervazivnost, neprepoznatljivost, nemogućnost izbegavanja u nekim situacijma, potencijalna štetnost, a često predstavljaju i sukob različitih eksperata (Pokrajac-Bullian, 2003).

Kako izaći iz potencijalno štetnog dvojnog odnosa

Izlaz iz potencijalno povređujućeg dvojnog ili višestrukog odnosa treba da bude inspirisan najboljim interesom klijenta, prodiskutovan sa klijentom i izveden na takav način da minimizira psihološke ili druge povrede klijenta.

Da bi umanjio potencijalne neželjene efekte od višestrukih relacija psiholog mora:

  • nastojati da ne ulazi u potencijalno povređujuće višestruke relacije sa klijentima;
  • da održava zdrave i jasne profesionalne granice od samog početka profesionalnog odnosa;
  • da obezbedi informativni pristanak unutar kojeg će dužna pažnja biti posvećena pitanjima profesionalnih odnosa i njihovih granica;
  • da izražava stalnu spremnost da prodiskutuje sa klijentom svaki nagoveštaj konflikta interesa;
  • da se konsultuje sa kolegama oko razjašnjenja i razrešavanja eventualnih dilema u tom kontekstu;
  • da traži superviziju u svim onim slučajevima kada dvojni odnosi postanu naročito problematični i potencijalno povređujući;
  • da dokumentuje na odgovarajući način svaki takav višestruki odnos u svoju dokumentaciju, kako bi pokazao da je svestan situacije i da je drži pod kontrolom;
  • da ako je potrebno, prodiskutuje ta pitanja sa klijentom, prekine takav odnos i uputi klijenta na drugog psihologa, koji će moći da pruži isti ili viši nivo kvaliteta servisa.

MODEL DONOŠENJA ODLUKA (Herlihy & Corey, 1997)

Model donošenja odluka služi proradi teškoća vezanih za dvojne odnose, i nudi korisne smernice za razlikovanje izbeživih i neizbeživih odnosa. Kada su dvojni odnosi neizbeživi, primenljive su smernice za smanjenje rizika koje su prethodno navedene. Ako su dvojni odnosi izbeživi, psiholog može proceniti šta će učiniti. Najznačajnije u tom procesu je odmeriti količinu potencijalne štete i dobiti za klijenta. Ako šteta nadmašuje dobit, etička praksa nalaže da psiholog odbije ulazak u konfliktan odnos.

Opšte smernice za razrešavanje etičkih dilema u pogledu dvojnih odnosa

  • Dvojne i višestruke relacije se sreću u radu svih pomažućih profesija.
  • Svi etički kodeksi tih profesija oštro upozoravaju na potencijalno eksploatativnu prirodu dvojnih i višestukih uloga i odnosa.
  • Ovakvi odnosi mogu kompromitovati kvalitet i objektivnost profesionalnog suđenja i povećati rizik od povrede klijenta.
  • Nije uvek moguće izbeći sve vrste dvojnih i višestrukih relacija, niti su sve takve relacije obavezno povređujuće i eksploatativne (one mogu biti i veoma benigne).
  • Dvojne uloge se neprimetno mogu izroditi u veoma povređujuće odnose.
  • Pri donošenji odluke da li ući ili ne u dvojni odnos, treba se rukovoditi objektivnom procenom da li su potencijalne prednosti takvog odnosa snažnije od rizika po samog klijenta.
  • Kad god se psiholog nađe u ovakvoj relaciji trebalo bi da zatraži konsultaciju sa kolegom od poverenja ili supervizorom, kako bi dobio neutralni pogled i sud.
  • Oprez u pogledu ulaska ili izlaska iz takvih situacija treba da bude motivisan brigom za dobrobit klijenta.
  • Razmena dobara ili usluga sa klijentima je generalno neetična, ali se može prihvatiti pod posebnim uslovima i okolnostima.
  • Poslovni poduhvati ili finansijske transakcije sa klijentima su nedopustive.
  • Socijalni i prijateljski odnosi sa klijentima nisu dopušteni, dok su socijalni odnosi sa bivšim klijentima nepreporučljivi.
  • Psiholog treba da izbegava fizičke kontakte sa klijentima, budući da to uvek može biti pogrešno shvaćeno.
  • Seksualni kontakti sa klijentima ili bivšim klijentima su neetični, kao i prihvatanje na tretman bivših seksualnih partnera.

Upitnik za samoprocenu psihoterapeuta

Uputstvo: Razmotrite pažljivo dole izložene tvrdnje i odredite u kojoj meri te tvrdnje izražavaju Vaša ubeđenja i stavove. Koristite sledeću petostepenu skalu za izražavanje Vaših stavova:

1- Uopšte se ne slažem
2- Ne slažem se
3- Ne mogu da se odlučim
4- Slažem se
5- Potpuno se slažem

Upišite Vaš odgovor na prostor iza svake stavke.

1) Dobar psiholog je kadar da se bez emocionalnog angažovanja posveti radu na slučaju. ___

2) Iako je etički neispravno stupati u socijalne kontakte sa klijentima dok su oni na savetovanju, ne postoje nikakve etičke prepreke za održavanje socijalnih odnosa sa bivšim klijentima.___

3) Ako sam ja uistinu pravi stručnjak profesionalac, onda nikada ne bih došao/la u situaciju da budem seksualno zainteresovan/a za svog klijenta.___

4) Ako otkrijem da sam seksualno zainteresovan/a za nekog od mojih klijenata, moja je dužnost da tog klijenta odmah uputim nekom drugom kolegi na dalji postupak i rad.___

5) Razmena dobara ili usluga između savetnika i klijenta može da bude dobro rešenje za one klijente koji ne mogu da plate za usluge.___

6) Seksualni odnosi sa klijentima nikada nisu etični, čak ni onda kada je profesionalni odnos praktično završen.___

7) Teme kao što su fizički kontakti sa klijentima, seksualna privlačnost, dileme u pogledu seksualnih odnosa sa klijentima, treba da budu razmatrane tokom školovanja i obučavanja psihologa.___

8) Ako neko od mojih kolega čini neetične stvari u radu sa klijentima, ja bih smatrao/la za svoju obavezu da to odmah prijavim odgovarajućem profesionalnom odboru za etička pitanja.___

9) Jako je važno da stalno preispitujem sopstveno ponašanje i tragam za načinima kako mogu da unapredim svoju etičku kompetentnost.___

10) Ni pod kakvim okolnostima ne bih prihvatio/la poklon od mojih klijenata zato što to uvek predstavlja probijanje granica korektnog profesionalnog odnosa.___

11) Kada se razmatraju pitanja i donose odluke o razmeni dobara i usluga, prihvatanju poklona, ili ulaska u višestruke odnose sa klijentima, neophodno je uzeti u obzir kulturološko-etnički kontekst.___

12) Dvojni i višestruki odnosi sa klijentima su uvek visoko problematični i zato treba da budu smatrani kao neetični.___

13) Zato što su dvojni odnosi tako široko zastupljeni u radu psihologa, njih ne treba unapred uzimati niti kao etične, niti kao neetične u svim slučajevima, već o njima treba suditi od slučaja do slučaja.___

14) Ne vidim nikakav problem da kao klijenta prihvatim bliskog prijatelja, ako je i meni i njemu/njoj jasno na koji način će naš privatni odnos biti razlučen od našeg profesionalnog odnosa.___

15) Ako se moja veza sa klijentom kruniše brakom sa tom osobom, onda zapravo nema nikakve povrede vitalnih interesa klijenta, a prema tome ni povrede etičkih standarda.___

Categories: Nauka Psihoterapijske teme

Tags: , , ,

Etičke dileme psihoterapeuta: Dvojni i višestruki odnosi

Pored kompetencije i poverljivosti, dvojni, odnosno višestruki odnosi predstavljaju jedno od najvažnijih etičkih pitanja sa kojima se u svom radu susreću psihoterapeuti, pa i psiholozi generalno. Stoga se može reći da je pitanje dvojnih odnosa najdelikatnije etičko pitanje svih „pomažućih profesija“. Neadekvatno uspostavljanje i održavanje jasnih granica profesionalnih odnosa sa klijentima, kao i njihovo prekoračenje ili kršenje, pokreće ozbiljne etičke dileme i nosi visok stepen rizika od sukoba i povreda interesa svih strana uključenih u proces pomaganja. Iz tih razloga, etički kodeksi svih strukovnih udruženja obraćaju naročitu pažnju na tzv. dvojne i višestruke odnose. Kako ovakve situacije neizbežno prati konflikt interesa učesnika u pomažućem procesu, u pitanje je naročito dovedena objektivnost i neutralnost psihologa, pa je posledično kompromitovan i njegov kapacitet da na čisto profesionalan način pruži pomoć svojim klijentima.

Granice profesionalnih odnosa

Granice profesionalnih odnosa se obično određuju kao okvir ili membrana koja omeđuje savetodavno-terapeutsku dijadu i određuje set uloga, pravila i očekivanja za svaku od strana u pomažućem odnosu (Stakić, 2004). Poseban aspekt te regulacije se odnosi na razne vrste ograničenja koja su uvedena da bi se obezbedila profesionalna, efikasna i etična praksa.

Granice sa jedne strane čuvaju profesionalni integritet psihologa, a sa druge štite dobrobit klijenata koji su u podređenom, submisivnom, zavisnom i vulnerabilnom položaju u odnosu na psihologa. Ograničenja u pogledu granica, po kojima se pomažući profesionalni odnos jasno razlikuje od privatnih, prijateljskih odnosa, ili drugih tipova profesionalnih odnosa, vezuju se za sledeće faktore:

  • vremenski okvir (trajanje seanse),
  • mesto unutar koga se taj odnos odvija (savetovanje se odvija preko zakazanih seansi određenog trajanja u za to predviđenom službenom prostoru),
  • fizičke kontakte među učesnicima, itd.

U većini takvih slučajeva ne mešaju se samo različite uloge koje psiholog istovremeno igra, već takođe i lični, privatni i profesionalni interesi psihologa na jednoj, i interesi klijenta (kao klijenta i kao privatnog lica), na drugoj strani.

Budući da granice među ljudima nisu statične, već se vremenom menjaju, praktičarima je izazov da nauče kako će izlaziti na kraj sa promenama granica i kako će uspešno rešavati teškoće uloga koje se preklapaju. Stoga, jedan od načina za hvatanje u koštac sa dvojnim odnosima, uključuje razmišljanje o tome kako se mogu smanjiti postojeći rizici (Corey, 2004).

U skladu sa tim Gutel i Gabard (1993) predlažu distinkciju između prelaženja granice (boundary crossings) – koje upućuje na ponašanja koja nisu tipično povezana sa datim odnosom, i nasilje nad granicama (boundary violations) – koje predstavlja prelaženje granica koje je povređujuće. Nasilje nad granicama uzdrmava fundamentalni princip etičkog kodeksa – prinip „ne čini drugom štetu“, i vodi ka formiranju konflikta interesa. Konflikt interesa dešava se u svakoj situaciji u kojoj potrebe klijenata, učesnika u istraživanju, studenata, i drugih konzumatora postaju subordinirane (podređene) interesima psihologa. Takođe, zadovoljavanje potreba psihologa na račun klijentovih, predstavlja i nasilje nad poverenjem u njihovom odnosu. Pomenuti autori, navode dugačku listu prelaženja granica i nasilja nad granicama u psihoanalitički orijentisanim terapijama:

  • Prelaženje granica koje podrazumeva strukturalne aspekte odnosa između terapeuta i klijenta, kao što su: vreme, mesto i novac;
  • Prelaženje granica u vidu davanja i primanja poklona; značenje i vrednost poklona određuju da li je učinjeno i nasilje nad granicama;
  • Terapeutovo pričanje klijentu o sopstvenoj intimi; takođe, razmena intime i bliskosti sa klijentom može konačno voditi seksualnoj privlačnosti, pa posledično i samom seksualnom činu (Simon, 1991);
  • Neerotski dodir, koji predstavlja vrlo kontroverzan problem vezano za granice u terapijskom odnosu (Kertay & Reviere, 1993). Dok se rukovanje smatra prihvatljivim, tapšanje po ramenu, zagrljaji i druge forme dodirivanja mogu lako biti pogrešno interpretirane i dobiti seksualnu konotaciju. Potrebno je napomenuti da pri ovom klasifikovanju različitih vrsta dodira i njihovim interpretacijama, glavnu ulogu ipak ima teorijska orijentacija terapeuta.

Dvojni i višestruki odnosi

Zarad boljeg razumevanja pitanja dvojnih i višestrukih odnosa u kliničkoj praksi, neophodno je najpre istaći specifičnosti samog psihoterapijskog odnosa.

Psihoterapijski odnos je po mnogo čemu posebna vrsta odnosa koji je:

  • jedinstven (npr. apsolutno prihvatanje) i sličan drugim odnosima (npr. roditelja i deteta, učitelja i učenika, advokata i klijenta, lekara i pacijenta, itd.),
  • balans objektivnog (informisanje, slušanje, razumevanje) i subjektivnog (bliskost, emocionalna razmena, rezonanca, empatija),
  • balans jasnog (strukturiranog i sigurnog) i nejasnog (nedorečenog, onog što stimuliše projekciju, ostavlja prostor za kreaciju, izaziva tremu, daje energiju),
  • paradoksalan: nerealan odnos koji razvija realnost i zavisan odnos koji razvija autonomiju.

Tokom stogodišnjeg razvoja psihoterapije, brojni psihoterapijski pravci su različito naglašavali dve bitne komponente ovog odnosa: moć, koja proizilazi iz hijerarhije uloga (model socijalnog uticaja) i bliskost, koja proizilazi iz saradnje dva ljudska bića na delikatnom zadatku (model radne alijanse). Ovaj složeni odnos, već po svojoj prirodi nudi brojne i raznovrsne mogućnosti kako za upotrebu, tako i za zloupotrebu bliskosti i moći (Srna, 2003). Etički kodeksi, koji imaju za cilj da zaštite i klijente, i terapeute i psihoterapijsku struku, jasno ukazuju na opasnost od pomeranja granica psihoterapijskog odnosa ka socijalnom odnosu.

Dvojni i višestruki odnosi

…nastaju kada psiholog prihvati, ili se nađe uvučen u dve ili više različitih uloga, simultano ili sukcesivno, u odnosu na jednog istog klijenta (Stakić, 2004). Dvojne uloge mogu predstavljati kombinaciju različitih profesionalnih uloga (profesor, supervizor, zaposleni, student, poslovni partner), ali isto tako i ličnih odnosa i uloga (prijatelj, rođak, kum, ljubavnik). Kada ste psiholog nije uvek moguće imati samo jednu ulogu, a nije uvek ni poželjno. Verovatno će u „igri“ biti uvek više uloga, nezavisno od radnog okruženja ili od vrste klijenata kojima se pruža pomoć. Zbog toga je jako važno dobro razmisliti o složenostima višestrukih odnosa, pre nego se zapadne u etički problematične situacije (Corey, 2004).

Situacije koje se smatraju dvojnim ulogama i odnosima obuhvataju sledeće:

  • prihvatanje članova porodice, rođaka, prijatelja i sl. kao klijenata;
  • prihvatanje zaposlenih na savetovanje ili terapiju;
  • zapošljavanje klijenata;
  • prihvatanje studenata ili superviziranih na savetovanje ili terapiju;
  • pozivanje klijenata ili odlazak kod klijenata na privatna slavlja i porodične svečanosti;
  • stupanje u partnerske poslovne odnose sa klijentima;
  • prodaju drugih usluga ili dobara klijentima;
  • traženje usluga od klijenata iz oblasti njihove ekspertize;
  • seksualni odnosi sa klijentima;
  • seksualni odnosi sa bivšim klijentima;
  • prihvatanje kao klijenta bivših seksualnih partnera;
  • iniciranje i prihvatanje usluga ili skupih poklona od klijenata, dodira i zagrljaja;
  • obezbeđivanje posebnih beneficija klijentima (npr. ćaskanje telefonom, deljenje svoje intime sa klijentima,…), itd.

Klasifikacija različitih formi dvojnih i višestrukih odnosa (Sonne, 1994):

Teškoća sa dvojnim ili višestrukim odnosima je ta što su etički kodeksi obično vrlo uopšteni, pa praktičari u svakoj konkretnoj situaciji moraju dobro proceniti postoje li u njoj moguće opasnosti. Etički kodeksi su trenutno više usmereni na mogučnosti štetnog iskorišćavanja, nego na univerzalnu zabranu dvojnih i višestrukih odnosa (Corey, 2004).

Dvojni odnosi takođe, narušavaju osnovni princip autonomije. Kada se desi dvojni odnos, klijent više ne može da zna da li su terapeutove akcije bazirane na njegovoj profesionalnoj proceni, ili se tiču seksa, prijateljstva, novca, i sl. Nadalje, etička prava klijenta na autonomiju i poverenje naročito su kompromitovana kada dvojni odnos zadobije eksploatativan karakter. Npr. terapeut koji je pozajmio svom klijentu novac, može da zadržava klijenta na terapiji dok god mu dug ne bude vraćen.

Etički kodeksi pomažućih profesija jasno stavljaju svojim članovima u obavezu:

  • da budu visoko svesni potencijalnog uticaja koji oni mogu imati na svoje klijente;
  • da izbegnu svaku vrstu zloupotrebe poverenja, zavisnosti i povredljivosti klijenta;
  • da izbegavaju stupanje u takve dvojne ili višestruke odnose sa klijentima koji mogu kompromitovati objektivnost njihovog profesionalnog suđenja ili povećati rizik od nanošenja štete klijentima.

Pritom treba naglasiti da, niti dvojni, niti višestruki odnosi, nisu striktno i unapred zabranjeni. Među višestrukim odnosima ima onih koji su jasno eksploatativni, kod kojih su u riziku od povrede obe strane – i klijent i terapeut. Zbog toga etički kodeksi i zakonski propisi strogo sankcionišu terapeuta za stupanje u emocionalne i seksualne odnose sa aktuelnim, kao i sa bivšim klijentima i njihovim rođacima, u periodu od najmanje dve godine nakon terapije.

Nisu svi višestruki odnosi povredljivi, nemoralni i neprofesionalni. Npr. Odlazak terapeuta na sahranu roditelja svog „malog“ pacijenta, ili slučajan susret sa pacijentom na ulici, u pozorištu ili na na nekoj svečanosti. U takvim situacijama važi preporuka → „pacijent prvi nudi ili prilazi, dakle kontrola je u njegovim rukama“. Zbog svega navedenog, neophodno je postaviti sledeće, a ujedno i ključno pitanje: „Kako razlikovati benigne dvojne odnose od onih koji potencijalno mogu izazvati štetu ili povrede klijenata?“

Etički standardi Američke Psihološke Asocijacije (APA)

Od kada je objavljen prvi psihološki etički kodeks (APA, 1953), kao i u svim njegovim kasnijim verzijama (’59, ’63, ’92), opšti standardi koje je proklamovao uključivali su pored ostalih, zabranu seksualnih ili bilo kakvih drugih napada, zloupotrebu klijenata, pravila o održavanju kompetentnosti (neutralnosti i objektivnosti), kao i očuvanje profesionalnih granica (Nietzel, Bernstein, Milic, 2002).

*Preambula Američke Psihološke Asocijacije (APA) iz 1992. godine

I Načelo – Briga za tuđu dobrobit:

…psiholozi moraju biti osetljivi na stvarne ili pripisane razlike u moći koje postoje između njih i klijenata; ni ne smeju eksploatisati, niti zavoditi druge ljude tokom, ili nakon njihovih stručnih odnosa….“

II Načelo – Čestitost:

…u meri u kojoj je to izvodivo, psiholozi nastoje zainteresovanim strankama objasniti svoje različite uloge, a trude se i delovati u skladu sa tim ulogama; psiholozi izbegavaju neprilične i potencijalno škodljive dvojne odnose...“

APA takođe objavljuje i to, da najveći broj kršenja etičkih načela uključuje:

  1. seksualnu bliskost između terapeuta i klijenta,
  2. kršenje državnih ili federalnih zakona (npr. lažno naplaćivanje usluga),
  3. kršenje profesionalne tajne.

Neka istraživanja APA-e

Istraživanje koje su obavili Poup i Veter (1992), a u kom je učestvovalo 679 psihologa, članova Američke Psihološke Asocijacije, pokazuje da postoje tri etički posebno zabrinjavajuća područja:

1. čuvanje profesionalne tajne ili poverljivosti razgovora,
2. dvojni ili višestruki odnosi,
3. teškoće sa naplaćivanjem usluga.

Posebno interesantan je nalaz, da je čak 17% incidenata uključivalo teškoće u održavanju profesionalnog odnosa unutar prikladnih granica!

Etički komitet APA-e sve više obraća pažnju na pitanje dvojnih odnosa (1995, 1996.) Iako u ovom periodu mediji prikazuju dvojni odnos između psihologa i klijenta kao nešto što kompromituje efektivnost rada psihologa, i često vodi eksploataciji pacijenta, klijenta ili studenta, istovremeno je uspostavljena takva klima da je normalno za očekivati da psiholog i klijent idu na ručak zajedno, igraju golf, ili prisustvuju različitim socijalnim okupljanjima (Plante, 1999).

Sa druge strane, etički principi nalažu da se ovakve situacije moraju izbegavati od strane psihologa, i to u cilju zadržavanja njihove kompetencije. Zbog ovog nesklada u slici koja je prezentovana, važno je ipak proceniti realno stanje stvari. Tako, jedno istraživanje (Pope, Tabachnick & Keit-Spiegal,1987) otkriva da bi čak 39.9 % psihologa prihvatilo klijentov poziv na druženje, 16% njih bi pozvalo klijente na prisustvovanje socijalnim događajima, a 28.3% bi sprovodilo psihoterapijske usluge svojim prijateljima. Nadalje, autori izveštavaju da čak 25% psihologa edukatora prodaje produkte kao što su npr. kola, svojim studentima.

Studije pokazuju da neki psiholozi čak pokušavaju da dokažu kako je povremeni kontakt sa klijentima van kancelarije, ne samo etički, već i pomažući. Npr. neki psiholozi bi otvoreno prisustvovali na važnim i specifičnim događajima iz pacijentovog života, kao što su sahrana, diplomiranje, venčanje (Borys & Pope, 1989). Drugi se pak zalažu za to da se efektivna profesionalna usluga može ponekad obaviti i u klijentovoj prirodnoj sredini. Npr. psiholog se može naći sa klijentom na aerodromu, kako bi mu pomogao u tretmanu fobije od letenja, ili može otići i kod klijenta kući, ukoliko je klijent fizički onesposobljen.

Učitelji i profesori psiholozi, se takođe povremeno socijalizuju sa njihovim studentima. Štaviše, socijalizacija među njima je posebno poželjno vrednovana i ohrabrivana na fakultetu i u studentskim kampovima. Naravno, seksualna intimnost između univerzitetskih profesora i njihovih studenata ipak predstavlja ozbiljno etičko „nasilje“ (Plante, 1999).

Rizik od štete ili povrede

Situacije koje su bremenite rizikom od povreda se nižu duž kontinuuma na kome je relativno jednostavno razlikovati ekstreme, ali je izuzetno teško doneti etičnu odluku u pojedinim „prelaznim“ situacijama. Kičener i Harding (1990) navode faktore uz pomoć kojih je moguće egzaktnije odrediti stepen rizika:

  • stepen inkopatibilnosti očekivanja od različitih uloga (što je veća inkopatibilnost, protivrečnost u pogledu očekivanja u dvojnom odnosu, to je veća verovatnića da će se takav odnos izroditi u oštar konflikt interesa i izazvati štetu ili povredu; npr. Ako se profesor javlja i u ulozi supruga svoje studentkinje, onda su njena očekivanja od njega kao supruga drastično drugačija u odnosu na njega kao profesora).
  • stepen diskrepancije u odgovornostima i obavezama (što je veći raskorak u pogledu odgovornosti u datom dvojnom odnosu, to je veća verovatnoća od razilaženja u pogledu lojalnosti, a zatim i od gubitka objektivnosti; npr. Ako se psiholog javlja u isto vreme i kao terapeut i kao supervizor, onda on ne može korektno da ispuni obe vrste odgovornosti – da bude nedirektivan i neprosuđujući kao terapeut, i da bude objektivan i precizan u evaluaciji svog superviziranog rada).
  • stepen razlike u moći (što je izraženija razlika u moći između strana u dvojnom odnosu, veća je verovatnoća zloupotrebe položaja i eksploatacije manje moćne strane u dvojnom odnosu; npr. Ako se psiholog nalazi u situaciji da donosi odluke koje su od sudbonosnog značaja za pravni, materijalni, ili psihološki status klijenta, i ukoliko je klijent zauzeo submisivnu, zavisnu poziciju, takva pozicija stavlja klijenta u neravnopravan položaj).

Kompleksna priroda dvojnih uloga i odnosa

1. Teškoće uočavanja dvojnih uloga i odnosa

Dvojne uloge i odnosi se po pravilu ne javljaju izdaleka , glasno i jasno, već se radije razvijaju neosetno i postepeno, tako da se ponekad i sami akteri iznenade kada uvide koliko su upleteni i dokle su „zabrazdili“. Samo je mali broj stvarno problematičnih dvojnih uloga koje su unapred, smišljeno i planski stvarane, dok većina njih ima podužu istoriju i predstavlja rezultat kumulativnog procesa. Činjenicom da su dvostruki i višestruki odnosi veoma složeni i višedimenzionalni, da ih je teško balansirati, zadržati objektivnost, granicu i nivo profesionalne efikasnosti, kao i da njihove posledice nije moguće blagovremeno prepoznati i sprečiti, čini se mudrom preporuka da se takve relacije izbegavaju kad god je to moguće, odnosno da i onda kada se psiholog zatekne u takvom odnosu, učini sve što je moguće da iz takvog odnosa što pre izađe, vodeći naravno računa o interesima klijenta.

2. Kontinuum rizičnosti

Dvojni odnosi i uloge se prostiru od benignih socijalno i profesionalno prihvatljivih situacija, pa sve do ozbiljnih prekršaja koji mogu imati teške posledice po dobrobit klijenta, profesionalni status psihologa, i ugled struke.

Prekoračenje granica, odstupanje od profesionalnim standardima i praksom prihvaćenih granica, koje je učinjeno promišljeno, u interesu dobrobiti dotičnog klijenta i u specifičnim okolnostima, smatra se prihvatljivim.

Prekršaj granica predstavlja ozbiljno kršenje profesionalnim standardima ustanovljenih granica, koje kao posledicu ima nanošenje ozbiljne psihološke povrede ili štete vitalnim interesima klijenta.

3.  Nesaglasnost u pogledu neetičnosti dvojnih odnosa

Za razliku od etičkih kodeksa drugih struka, među stručnjacima pomažućih profesija ne postoji isti stepen saglasnosti o potencijalnom riziku od dvojnih odnosa. Neki terapeutski pristupi otvoreno zagovaraju potencijalne koristi od kontrolisanog korišćenja dvojnih uloga i odnosa u procesu pomaganja. Drugi opet podsećaju da je mogućnost povrede interesa klijenta inherentna svakoj dvojnoj ulozi i odnosu, naročito zbog deterioracije objektivnosti i razlike u moći, koja zapravo onemogućava klijenta da slobodno (ne)pristane na uslove koje taj drugi odnos sa sobom nosi.

Iz navedenog sledi zaključak da niti će svaka dvojna uloga doneti eksploataciju, niti su dvojni odnosi i uloge jedini način na koji psiholozi mogu eksploatisati svoje klijente.

Nemogućnost da se neki dvojni odnosi izbegnu

Postoje mnoge situacije kada nije moguće izbeći dvojne odnose, ili ako je to i moguće, onda bi to predstavljalo povredu interesa klijenta, odnosno prekršaj nekog drugog etičkog principa ili standarda. Takve situacije se pre svega odnose na rad u malom mestu i ruralnim sredinama, gde se svi međusobno poznaju i gde su profesionalne i privatne uloge ionako višestruko isprepletane.

Kulturološke, etničke i druge osobenosti takođe moraju da se uzmu u obzir pri proceni toga šta jeste, a šta nije povređujuća dvojna relacija. Tako se npr. kod nas još uvek veruje da se kod lekara, psihoterapeuta, i sl. ide po preporuci nekoga ko tog stručnjaka dobro poznaje, ili je njegov prijatelj ili rođak.

Postoje takođe i načini da se psiholog dodatno obezbedi od kompromitovanja dvojne relacije koju ne može da izbegne da prihvati, a te preporuke se uglavnom tiču obaveze pribavljanja detaljnog informisanog pristanka, kontinuirane rasprave sa klijentom svih novih detalja vezanih za njihove međusobne odnose, obezbeđenja konsultacije i/ili supervizije i striktne dokumentacije svega onoga što se unutar tog odnosa događa.

STRATEGIJA DONOŠENJA ODLUKE (Gottlieb, 1993)

Gotlibova strategija pomaže psiholozima da utvrde da li će dodavanje novog odnosa, između psihologa i klijenta, na već postojeći biti problematično. On je predložio razmatranje tri dimenzije odnosa: moć, trajanje i završetak. Prvi korak Gotlibove strategije nalaže preispitivanje već postojećeg odnosa; ako je moć visoka, trajanje dugo, a završetak neizvestan, ne treba ulaziti u dodatni odnos.

Šta se preporučuje u slučajevima kada nije moguće izbeći neke od višestrukih odnosa:

  • Informisati klijenta o etičkoj dilemi i sa njim zajedno potražiti njeno rešenje;
  • Konsultovati kolege i supervizora;
  • Ispitati sopstvenu motivaciju;
  • Postaviti jasne granice na početku i održavati ih pažljivim praćenjem razvoja odnosa;
  • Pažljivo pratiti sebe, odgovarajući stalno na pitanje: „Čije su potrebe u prvom planu?“;
  • Koristiti se sledećim etičkim principima:
  • Principom univerzalnosti:
    „Da li bih to što sam izabrao preporučio i drugima?“
    „Da li bih ovo rešenje i sam prihvatio ako bi predlog došao od nekog drugog?“
  • Principom javnosti:
    „Da li bi svoj izbor mogao da objasnim kolegama, saopštim na kongresu, objavim u stručnom časopisu ili medijima?“
  • Principom pravednosti:
    „Da li bi taj izbor važio i za druge klijente u sličnim situacijama?“

Categories: Nauka Psihoterapijske teme

Tags: , , , ,