Category: Psihoterapijske teme

Vrste potencijalno štetnih dvojnih odnosa u psihoterapijskoj praksi

U prethodnom tekstu govorili smo o dvojnim i višestukim odnosima kao etičkim dilemama sa kojima se susreću predstavnici svih “pomagačkih profesija”. Opisane su granice profesionalnih odnosa, razmotrena njihova kompleksna priroda, navedeni rizici od ulaska u takve odnose, kao i opšte preporuke za njihovo prevazilaženje.

Kompletan tekst možete preuzeti OVDE.

U ovom tekstu će svaki od specifičnih dvojnih odnosa biti pojedinačno razmotren.

 „Ja tebi – ti meni odnos“

Stvara se onda kada klijent dođe u situaciju da ne može da plati za usluge koje je primio ili još želi da prima, ali za uzvrat nudi razmenu dobara i usluga iz domena njegove profesionalne kompetencije.

Pr. Moler može da ponudi krečenje kuće ili poslovnog prostora u zamenu za nekoliko seansi porodične terapije.

Bitna pitanja na ovom mestu su:

  • Da li klijent stvarno ima mogućnost da stupi u fer razmenu, obzirom na njegovu/njenu podređenu poziciju u odnosu na psihologa?
  • Šta će se dogoditi ako bilo koja strana nije zadovoljna pogodbom?
  • Ako se stvar završi na sudu, može li psiholog da otkrije prirodu njegovog odnosa sa klijentom?
  • Može li klijent slobodno i ravnopravno da pregovara sa psihologom tokom savetovanja?
  • Hoće li psiholog biti u stanju da valjano završi svoju profesionalnu obavezu prema klijentu ako oni uđu u spor?

Šta je pravilna etična odluka u takvim situacijama?

Psiholog treba da izbegne svaku takvu trampu, budući da su takvi odnosi i praksa bremeniti velikim stepenom rizika od nesporazuma, tenzije, konflikata ili eksploatacije.

Odnosi eksploatacije

  1. „Ja tebi profesionalno – ti meni privatno“
  2. „Malo ja, malo ti – manje ja nego ti“

Zbog specifične prirode odnosa između psihologa i klijenta, veliki broj klijenata izražava spremnost da na ovaj ili onaj način izrazi zahvalnost za učinjenu uslugu ili dobro. Takva spremnost proizilazi iz jasne hijerarhijske podele uloga i moći u procesu pomaganja. U takvim situacijama, klijenti postaju podobni za manipulaciju i eksploataciju. Psiholog je stoga pozvan da bude na oprezu od bilo kakve zloupotrebe pozicije koju zauzima i moći koja mu realno ili umišljeno pripada, te da izbegne iskorišćavanje podređenog i zavisnog položaja druge strane.

Uloga psihologa se stoga svodi na to da korektno i profesionalno obavi radne zadatke koji su mu/joj postavljeni i za koje je plaćen/a i ništa više od toga. Psiholog nema pravo da prima ili traži bilo šta drugo od svojih klijenata, čak ni u onim situacijama kada to klijenti sami nude, ili jasno pokazuju da su spremni da takav predlog prihvate.

Poseban slučaj iz ove kategorije jeste dilema vezana za primanje poklona od klijenata. Većina etičkih kodeksa se zadovoljava uopštenom formulacijom da ne treba primati poklone od vrednosti od strane klijenta. Ostaje međutim nejasno šta to konkretno znači „od vrednosti“. Pored toga, striktno odbijanje da se od klijenta prihvati bilo kakav, makar i simboličan poklon, može dovesti do narcističkih povreda klijenta i shodno tome do kompromitovanja profesionalnih odnosa.

Kriterijumi za rešavanje ovakvih dilema su:

  • Proceniti realnu vrednost poklona;
  • Proceniti koje su kliničke implikacije prihvatanja takvog poklona;
  • Ispitati kada, u kom momentu profesionalne relacije je poklon ponuđen;
  • Preispitati lične motive za prihvatanje poklona;
  • Proceniti koje su kulturološke implikacije prihvatanja/odbijanja poklona.

Seksualni odnosi

Pitanje seksualnih odnosa sa klijentima je jedino pitanje profesionalne etike oko koga među stručnjacima postoji puna saglasnost. Svi etički kodeksi „pomažućih profesija“ strogo zabranjuju seksualne odnose sa klijentima. Šta više, zabranjeni su i seksualni odnosi sa bivšim klijentima, sem pod izuzetnim okolnostima, a i tada tek pošto je prošlo najmanje dve godine od prekida profesionalnog kontakta. Takođe, zabranjeno je prihvatanje na savetovanje ili terapiju bivših seksualnih partnera (APA, 1992).

Postoje tri grupe razloga kojima se objašnjava ovakva jednodušnost u pogledu seksualnih odnosa sa klijentom:

1) Vulnerabilnost – koja se odnosi na psihološko stanje klijenata i njihov položaj u odnosu na terapeuta, što ih čini pogodnim za zloupotrebu i eksploataciju, uključujući i seksualnu eksploataciju;

2) Situacija – „terapeutska situacija“ koja promoviše pažnju, toplu i prijatnu atmosferu, bliskost i intimnost, ujedno može biti i situacija unutar koje se može javiti seksualna privlačnost između psihologa i klijenta.

3) Posledice – odnose se na narušavanje ugleda profesije, psihološkog, etičkog i zakonskog statusa psihologa, što vodi gubljenju posla, licence, itd. Ipak, najteže i najdrastičnije posledice su upravo one koje takva praksa može imati na klijente.

Analizirajući posledice kod klijenata koji su imali seksualne odnose sa svojim psihoterapeutima, Poup (1988) formuliše „terapeut-klijent seks sindrom“, i upoređuje ga sa psihološkim posledicama silovanja ili incesta.

Karakteristike ovog sindroma su:

  • Ambivalentna osećanja prema terapeutu (mržnja, bes, odvratnost, strah VS potreba za terapeutom, briga o njemu);
  • Osećanje krivice zbog svog ponašanja;
  • Osećanje praznine, izolacije i nesposobnosti da ostvare dublje i intimne odnose sa drugim ljudima;
  • Konfuzija u pogledu seksualnog identiteta nakon seksualnog čina;
  • Narušena sposobnost da veruju drugima;
  • Emocionalna nestabilnost;
  • Osećanje bespomoćnosti i povećani rizik od suicida;
  • Poremećaj koncentracije i pažnje zbog iznenadne pojave traumatičnih predstava.

Treba napomenuti i to da nisu svi ovi simptomi prisutni kod svih slučajeva „klijent-terapeut seks sindroma“, niti svi klijenti koji su imali seks sa terapeutom uopšte ispoljavaju simptome tog sindroma. Ono što se ipak ne dovodi u pitanje, odnosi se na posledice ovakvog seksualnog čina, koje su uvek ozbiljne i mogu biti i trajnije prirode. I najvažnije, u ovakvim slučajevima krši se jedan od osnovnih principa „pomažućih profesija“ – principa izbegavanja nanošenja štete i povreda klijenata.

Korisna uputstva psiholozima za kontrolu eventualne seksualne privlačnosti prema klijentu

  • Prepoznati i prihvatiti sopstvena osećanja vezana za seksualnu privlačnost prema klijentu;
  • Razmotriti razloge zbog kojih se javlja privlačnost prema klijentu;
  • Nikada ne delovati u skladu sa tim osećanjima privlačnosti, i biti veoma obazriv pri upuštanju u ponašanja koja mogu dalje podgrevati atmosferu (npr. sedenje blizu klijenta, prijateljsko grljenje, produžavanje trajanja seanse);
  • Zatražiti konsultaciju od iskusnog/iskusnijeg kolege/nice od poverenja, ili supervizora;
  • Ako je potrebno zatražiti par seansi savetovanja za sebe lično, kako bi se proradila opterećujuća privlačnost;
  • Postaviti i održavati vrlo jasne granice profesionalnog odnosa, naročito u vezi sa fizičkim kontaktima sa klijentom;
  • Ukoliko „privlačnost“ prema klijentu ne mođe da se suzbije, prekinuti dalji rad sa klijentom i uputiti ga drugom terapeutu, uz obrazloženje da je to Vaš, a ne njegov problem.

Neprofesionalni – prijateljski odnosi

Ovakvi odnosi treba da budu izbegavani, izuzev u situacijama kada mogu biti od koristi po klijenta, a to se jasno može utvrditi pristupanju dokumentaciji koja je sačinjena pre ulaska u takav odnos.

Odnosi sa studentima ili superviziranima

  1. Seksualni, intimni ili romantični odnosi između psihologa i studenata ili superviziranih su zabranjeni;
  2. Psiholog ne sme da prihvati na savetovanje ili terapiju svoje studente ili supervizirane;
  3. Paraprofesionalni ili neprofesionalni-socijalni odnosi između psihologa i njegovih/njenih superviziranih, treba da se izbegavaju;
  4. Ako neprofesionalni-socijalni ili paraprofesionalni odnosi mogu biti od koristi za studente ili supervizirane, psiholog može stupiti u takve odnose, ako to može dokumentovati pre nego što je takva veza uspostavljena.

Odnosi sa učesnicima u istraživanju

Seksualni, intimni ili romantični odnosi, neprofesionalni-socijalni odnosi, kao i paraprofesionalni odnosi između psihologa i učesnika u istraživanju su zabranjeni, i treba ih izbegavati.

Paraprofesionalni odnosi

Praprofesionalni odnosi javljaju se onda kada se psiholog pojavljuje u više profesionalnih uloga istovremeno u radu sa jednim klijentom, izvodeći istovremeno više modaliteta rada (individualna, bračna, porodična, grupna terapija), ili menja već započeti modalitet (individualna pa porodična, supervizor pa terapeut, nastavnik pa terapeut, itd.). U takvim situacijama klijentu mora biti pružena prilika za informisani pristanak na svaki novi aranžman ili njihovu kombinaciju.

Ilustrativni slučajevi

Pr. 1 – „Ja tebi-ti meni odnos“

Psiholog ima na tretmanu klijenta koji je arhitekta. Klijent je predložio psihologu da ga psiholog uzme na tretman, a on će mu zauzvrat uraditi planove za adaptaciju kuće. Psiholog je upravo započeo svoju privatnu praksu. Video je da je arhitekta korektno napravio računicu o njihovoj trampi. Psiholog je video neke od klijentovih planova i dopao mu se način na koji on projektuje.

Pr. 2 – Odnos eksploatacije

Psiholog radi savetovanje fokusirano na zdravlje i dobrobit. Psiholog zajedno sa jednim od svojih klijenata prodaje vitamine i druge zdrave proizvode. Psiholog želi da ove zdrave proizvode učini dostupnim svojim klijentima, jer veruje da su oni dobri i korisni. Ona ne misli da eksploatiše svoje klijente kada im prodaje zdrave proizvode, jer nema posebne materijalne koristi. Jedina korist koja proizilazi iz povećane prodaje proizvoda je smanjenje cene proizvoda. Psiholog i sama koristi proizvode koje prodaje.

Pr. 3 – „Ja tebi profesionalno – ti meni privatno“ odnos

Psiholog je napomenuo svom klijentu da će za dve nedelje biti prebačen na drugo odeljenje. Klijent je ponudio psihologu da mu da svoj kamion za preseljenje, kao i svoje usluge. Psiholog se pita da li može to da prihvati.

Pr. 4 – Neprofesionalni – socijalni odnos

Pacijent se seli u drugi grad. Na poslednjoj seansi poziva svog terapeuta na oproštajni ručak, izražavajući želju da se nadalje druži sa njim.

Posledice ulaženja u dvojni ili višestruki odnos

Iako nisu svi dvojni odnosi uvek štetni po klijenta, oni su uvek potencijalno štetni, odnosno nose u sebi visok stepen rizika da će se kasnije izroditi u ono što ni jedna strana ne želi. Iz tog razloga razumno zvuči zahtev da psiholog treba da se uzdrži od onih vrsta odnosa sa klijentima koji predstavljaju „klizavu nizbrdicu“, i učini sve što je u njegovoj moći da svoje profesionalne odnose učini krajnje jasnim, jednostavnim i profesionalnim.

Stupanje u dvojne ili višestruke odnose sa klijentima može:

  • značajno umanjiti objektivnost psihologa;
  • značajno umanjiti opštu profesionalnu kompetenciju psihologa, naročito u pogledu neutralnosti i mogućnosti da se potpuno posveti i fokusira radu u najboljem interesu klijenta;
  • dovesti do nenamernih, ali ozbiljnih povreda klijenta;
  • dovesti do nenamerne, ili čak namerne eksploatacije klijenta;
  • uzrokovati gubitak posla, licence ili čak sudski postupak pred građanskim ili krivičnim sudom;
  • imati vrlo nepovoljan uticaj na opšti status i ugled struke i oblasti.

Pored toga, dvojni odnosi sa klijentima imaju određene negativne karakteristike, a to su: pervazivnost, neprepoznatljivost, nemogućnost izbegavanja u nekim situacijma, potencijalna štetnost, a često predstavljaju i sukob različitih eksperata (Pokrajac-Bullian, 2003).

Kako izaći iz potencijalno štetnog dvojnog odnosa

Izlaz iz potencijalno povređujućeg dvojnog ili višestrukog odnosa treba da bude inspirisan najboljim interesom klijenta, prodiskutovan sa klijentom i izveden na takav način da minimizira psihološke ili druge povrede klijenta.

Da bi umanjio potencijalne neželjene efekte od višestrukih relacija psiholog mora:

  • nastojati da ne ulazi u potencijalno povređujuće višestruke relacije sa klijentima;
  • da održava zdrave i jasne profesionalne granice od samog početka profesionalnog odnosa;
  • da obezbedi informativni pristanak unutar kojeg će dužna pažnja biti posvećena pitanjima profesionalnih odnosa i njihovih granica;
  • da izražava stalnu spremnost da prodiskutuje sa klijentom svaki nagoveštaj konflikta interesa;
  • da se konsultuje sa kolegama oko razjašnjenja i razrešavanja eventualnih dilema u tom kontekstu;
  • da traži superviziju u svim onim slučajevima kada dvojni odnosi postanu naročito problematični i potencijalno povređujući;
  • da dokumentuje na odgovarajući način svaki takav višestruki odnos u svoju dokumentaciju, kako bi pokazao da je svestan situacije i da je drži pod kontrolom;
  • da ako je potrebno, prodiskutuje ta pitanja sa klijentom, prekine takav odnos i uputi klijenta na drugog psihologa, koji će moći da pruži isti ili viši nivo kvaliteta servisa.

MODEL DONOŠENJA ODLUKA (Herlihy & Corey, 1997)

Model donošenja odluka služi proradi teškoća vezanih za dvojne odnose, i nudi korisne smernice za razlikovanje izbeživih i neizbeživih odnosa. Kada su dvojni odnosi neizbeživi, primenljive su smernice za smanjenje rizika koje su prethodno navedene. Ako su dvojni odnosi izbeživi, psiholog može proceniti šta će učiniti. Najznačajnije u tom procesu je odmeriti količinu potencijalne štete i dobiti za klijenta. Ako šteta nadmašuje dobit, etička praksa nalaže da psiholog odbije ulazak u konfliktan odnos.

Opšte smernice za razrešavanje etičkih dilema u pogledu dvojnih odnosa

  • Dvojne i višestruke relacije se sreću u radu svih pomažućih profesija.
  • Svi etički kodeksi tih profesija oštro upozoravaju na potencijalno eksploatativnu prirodu dvojnih i višestukih uloga i odnosa.
  • Ovakvi odnosi mogu kompromitovati kvalitet i objektivnost profesionalnog suđenja i povećati rizik od povrede klijenta.
  • Nije uvek moguće izbeći sve vrste dvojnih i višestrukih relacija, niti su sve takve relacije obavezno povređujuće i eksploatativne (one mogu biti i veoma benigne).
  • Dvojne uloge se neprimetno mogu izroditi u veoma povređujuće odnose.
  • Pri donošenji odluke da li ući ili ne u dvojni odnos, treba se rukovoditi objektivnom procenom da li su potencijalne prednosti takvog odnosa snažnije od rizika po samog klijenta.
  • Kad god se psiholog nađe u ovakvoj relaciji trebalo bi da zatraži konsultaciju sa kolegom od poverenja ili supervizorom, kako bi dobio neutralni pogled i sud.
  • Oprez u pogledu ulaska ili izlaska iz takvih situacija treba da bude motivisan brigom za dobrobit klijenta.
  • Razmena dobara ili usluga sa klijentima je generalno neetična, ali se može prihvatiti pod posebnim uslovima i okolnostima.
  • Poslovni poduhvati ili finansijske transakcije sa klijentima su nedopustive.
  • Socijalni i prijateljski odnosi sa klijentima nisu dopušteni, dok su socijalni odnosi sa bivšim klijentima nepreporučljivi.
  • Psiholog treba da izbegava fizičke kontakte sa klijentima, budući da to uvek može biti pogrešno shvaćeno.
  • Seksualni kontakti sa klijentima ili bivšim klijentima su neetični, kao i prihvatanje na tretman bivših seksualnih partnera.

Upitnik za samoprocenu psihoterapeuta

Uputstvo: Razmotrite pažljivo dole izložene tvrdnje i odredite u kojoj meri te tvrdnje izražavaju Vaša ubeđenja i stavove. Koristite sledeću petostepenu skalu za izražavanje Vaših stavova:

1- Uopšte se ne slažem
2- Ne slažem se
3- Ne mogu da se odlučim
4- Slažem se
5- Potpuno se slažem

Upišite Vaš odgovor na prostor iza svake stavke.

1) Dobar psiholog je kadar da se bez emocionalnog angažovanja posveti radu na slučaju. ___

2) Iako je etički neispravno stupati u socijalne kontakte sa klijentima dok su oni na savetovanju, ne postoje nikakve etičke prepreke za održavanje socijalnih odnosa sa bivšim klijentima.___

3) Ako sam ja uistinu pravi stručnjak profesionalac, onda nikada ne bih došao/la u situaciju da budem seksualno zainteresovan/a za svog klijenta.___

4) Ako otkrijem da sam seksualno zainteresovan/a za nekog od mojih klijenata, moja je dužnost da tog klijenta odmah uputim nekom drugom kolegi na dalji postupak i rad.___

5) Razmena dobara ili usluga između savetnika i klijenta može da bude dobro rešenje za one klijente koji ne mogu da plate za usluge.___

6) Seksualni odnosi sa klijentima nikada nisu etični, čak ni onda kada je profesionalni odnos praktično završen.___

7) Teme kao što su fizički kontakti sa klijentima, seksualna privlačnost, dileme u pogledu seksualnih odnosa sa klijentima, treba da budu razmatrane tokom školovanja i obučavanja psihologa.___

8) Ako neko od mojih kolega čini neetične stvari u radu sa klijentima, ja bih smatrao/la za svoju obavezu da to odmah prijavim odgovarajućem profesionalnom odboru za etička pitanja.___

9) Jako je važno da stalno preispitujem sopstveno ponašanje i tragam za načinima kako mogu da unapredim svoju etičku kompetentnost.___

10) Ni pod kakvim okolnostima ne bih prihvatio/la poklon od mojih klijenata zato što to uvek predstavlja probijanje granica korektnog profesionalnog odnosa.___

11) Kada se razmatraju pitanja i donose odluke o razmeni dobara i usluga, prihvatanju poklona, ili ulaska u višestruke odnose sa klijentima, neophodno je uzeti u obzir kulturološko-etnički kontekst.___

12) Dvojni i višestruki odnosi sa klijentima su uvek visoko problematični i zato treba da budu smatrani kao neetični.___

13) Zato što su dvojni odnosi tako široko zastupljeni u radu psihologa, njih ne treba unapred uzimati niti kao etične, niti kao neetične u svim slučajevima, već o njima treba suditi od slučaja do slučaja.___

14) Ne vidim nikakav problem da kao klijenta prihvatim bliskog prijatelja, ako je i meni i njemu/njoj jasno na koji način će naš privatni odnos biti razlučen od našeg profesionalnog odnosa.___

15) Ako se moja veza sa klijentom kruniše brakom sa tom osobom, onda zapravo nema nikakve povrede vitalnih interesa klijenta, a prema tome ni povrede etičkih standarda.___

Categories: Nauka Psihoterapijske teme

Tags: , , ,

Etičke dileme psihoterapeuta: Dvojni i višestruki odnosi

Pored kompetencije i poverljivosti, dvojni, odnosno višestruki odnosi predstavljaju jedno od najvažnijih etičkih pitanja sa kojima se u svom radu susreću psihoterapeuti, pa i psiholozi generalno. Stoga se može reći da je pitanje dvojnih odnosa najdelikatnije etičko pitanje svih „pomažućih profesija“. Neadekvatno uspostavljanje i održavanje jasnih granica profesionalnih odnosa sa klijentima, kao i njihovo prekoračenje ili kršenje, pokreće ozbiljne etičke dileme i nosi visok stepen rizika od sukoba i povreda interesa svih strana uključenih u proces pomaganja. Iz tih razloga, etički kodeksi svih strukovnih udruženja obraćaju naročitu pažnju na tzv. dvojne i višestruke odnose. Kako ovakve situacije neizbežno prati konflikt interesa učesnika u pomažućem procesu, u pitanje je naročito dovedena objektivnost i neutralnost psihologa, pa je posledično kompromitovan i njegov kapacitet da na čisto profesionalan način pruži pomoć svojim klijentima.

Granice profesionalnih odnosa

Granice profesionalnih odnosa se obično određuju kao okvir ili membrana koja omeđuje savetodavno-terapeutsku dijadu i određuje set uloga, pravila i očekivanja za svaku od strana u pomažućem odnosu (Stakić, 2004). Poseban aspekt te regulacije se odnosi na razne vrste ograničenja koja su uvedena da bi se obezbedila profesionalna, efikasna i etična praksa.

Granice sa jedne strane čuvaju profesionalni integritet psihologa, a sa druge štite dobrobit klijenata koji su u podređenom, submisivnom, zavisnom i vulnerabilnom položaju u odnosu na psihologa. Ograničenja u pogledu granica, po kojima se pomažući profesionalni odnos jasno razlikuje od privatnih, prijateljskih odnosa, ili drugih tipova profesionalnih odnosa, vezuju se za sledeće faktore:

  • vremenski okvir (trajanje seanse),
  • mesto unutar koga se taj odnos odvija (savetovanje se odvija preko zakazanih seansi određenog trajanja u za to predviđenom službenom prostoru),
  • fizičke kontakte među učesnicima, itd.

U većini takvih slučajeva ne mešaju se samo različite uloge koje psiholog istovremeno igra, već takođe i lični, privatni i profesionalni interesi psihologa na jednoj, i interesi klijenta (kao klijenta i kao privatnog lica), na drugoj strani.

Budući da granice među ljudima nisu statične, već se vremenom menjaju, praktičarima je izazov da nauče kako će izlaziti na kraj sa promenama granica i kako će uspešno rešavati teškoće uloga koje se preklapaju. Stoga, jedan od načina za hvatanje u koštac sa dvojnim odnosima, uključuje razmišljanje o tome kako se mogu smanjiti postojeći rizici (Corey, 2004).

U skladu sa tim Gutel i Gabard (1993) predlažu distinkciju između prelaženja granice (boundary crossings) – koje upućuje na ponašanja koja nisu tipično povezana sa datim odnosom, i nasilje nad granicama (boundary violations) – koje predstavlja prelaženje granica koje je povređujuće. Nasilje nad granicama uzdrmava fundamentalni princip etičkog kodeksa – prinip „ne čini drugom štetu“, i vodi ka formiranju konflikta interesa. Konflikt interesa dešava se u svakoj situaciji u kojoj potrebe klijenata, učesnika u istraživanju, studenata, i drugih konzumatora postaju subordinirane (podređene) interesima psihologa. Takođe, zadovoljavanje potreba psihologa na račun klijentovih, predstavlja i nasilje nad poverenjem u njihovom odnosu. Pomenuti autori, navode dugačku listu prelaženja granica i nasilja nad granicama u psihoanalitički orijentisanim terapijama:

  • Prelaženje granica koje podrazumeva strukturalne aspekte odnosa između terapeuta i klijenta, kao što su: vreme, mesto i novac;
  • Prelaženje granica u vidu davanja i primanja poklona; značenje i vrednost poklona određuju da li je učinjeno i nasilje nad granicama;
  • Terapeutovo pričanje klijentu o sopstvenoj intimi; takođe, razmena intime i bliskosti sa klijentom može konačno voditi seksualnoj privlačnosti, pa posledično i samom seksualnom činu (Simon, 1991);
  • Neerotski dodir, koji predstavlja vrlo kontroverzan problem vezano za granice u terapijskom odnosu (Kertay & Reviere, 1993). Dok se rukovanje smatra prihvatljivim, tapšanje po ramenu, zagrljaji i druge forme dodirivanja mogu lako biti pogrešno interpretirane i dobiti seksualnu konotaciju. Potrebno je napomenuti da pri ovom klasifikovanju različitih vrsta dodira i njihovim interpretacijama, glavnu ulogu ipak ima teorijska orijentacija terapeuta.

Dvojni i višestruki odnosi

Zarad boljeg razumevanja pitanja dvojnih i višestrukih odnosa u kliničkoj praksi, neophodno je najpre istaći specifičnosti samog psihoterapijskog odnosa.

Psihoterapijski odnos je po mnogo čemu posebna vrsta odnosa koji je:

  • jedinstven (npr. apsolutno prihvatanje) i sličan drugim odnosima (npr. roditelja i deteta, učitelja i učenika, advokata i klijenta, lekara i pacijenta, itd.),
  • balans objektivnog (informisanje, slušanje, razumevanje) i subjektivnog (bliskost, emocionalna razmena, rezonanca, empatija),
  • balans jasnog (strukturiranog i sigurnog) i nejasnog (nedorečenog, onog što stimuliše projekciju, ostavlja prostor za kreaciju, izaziva tremu, daje energiju),
  • paradoksalan: nerealan odnos koji razvija realnost i zavisan odnos koji razvija autonomiju.

Tokom stogodišnjeg razvoja psihoterapije, brojni psihoterapijski pravci su različito naglašavali dve bitne komponente ovog odnosa: moć, koja proizilazi iz hijerarhije uloga (model socijalnog uticaja) i bliskost, koja proizilazi iz saradnje dva ljudska bića na delikatnom zadatku (model radne alijanse). Ovaj složeni odnos, već po svojoj prirodi nudi brojne i raznovrsne mogućnosti kako za upotrebu, tako i za zloupotrebu bliskosti i moći (Srna, 2003). Etički kodeksi, koji imaju za cilj da zaštite i klijente, i terapeute i psihoterapijsku struku, jasno ukazuju na opasnost od pomeranja granica psihoterapijskog odnosa ka socijalnom odnosu.

Dvojni i višestruki odnosi

…nastaju kada psiholog prihvati, ili se nađe uvučen u dve ili više različitih uloga, simultano ili sukcesivno, u odnosu na jednog istog klijenta (Stakić, 2004). Dvojne uloge mogu predstavljati kombinaciju različitih profesionalnih uloga (profesor, supervizor, zaposleni, student, poslovni partner), ali isto tako i ličnih odnosa i uloga (prijatelj, rođak, kum, ljubavnik). Kada ste psiholog nije uvek moguće imati samo jednu ulogu, a nije uvek ni poželjno. Verovatno će u „igri“ biti uvek više uloga, nezavisno od radnog okruženja ili od vrste klijenata kojima se pruža pomoć. Zbog toga je jako važno dobro razmisliti o složenostima višestrukih odnosa, pre nego se zapadne u etički problematične situacije (Corey, 2004).

Situacije koje se smatraju dvojnim ulogama i odnosima obuhvataju sledeće:

  • prihvatanje članova porodice, rođaka, prijatelja i sl. kao klijenata;
  • prihvatanje zaposlenih na savetovanje ili terapiju;
  • zapošljavanje klijenata;
  • prihvatanje studenata ili superviziranih na savetovanje ili terapiju;
  • pozivanje klijenata ili odlazak kod klijenata na privatna slavlja i porodične svečanosti;
  • stupanje u partnerske poslovne odnose sa klijentima;
  • prodaju drugih usluga ili dobara klijentima;
  • traženje usluga od klijenata iz oblasti njihove ekspertize;
  • seksualni odnosi sa klijentima;
  • seksualni odnosi sa bivšim klijentima;
  • prihvatanje kao klijenta bivših seksualnih partnera;
  • iniciranje i prihvatanje usluga ili skupih poklona od klijenata, dodira i zagrljaja;
  • obezbeđivanje posebnih beneficija klijentima (npr. ćaskanje telefonom, deljenje svoje intime sa klijentima,…), itd.

Klasifikacija različitih formi dvojnih i višestrukih odnosa (Sonne, 1994):

Teškoća sa dvojnim ili višestrukim odnosima je ta što su etički kodeksi obično vrlo uopšteni, pa praktičari u svakoj konkretnoj situaciji moraju dobro proceniti postoje li u njoj moguće opasnosti. Etički kodeksi su trenutno više usmereni na mogučnosti štetnog iskorišćavanja, nego na univerzalnu zabranu dvojnih i višestrukih odnosa (Corey, 2004).

Dvojni odnosi takođe, narušavaju osnovni princip autonomije. Kada se desi dvojni odnos, klijent više ne može da zna da li su terapeutove akcije bazirane na njegovoj profesionalnoj proceni, ili se tiču seksa, prijateljstva, novca, i sl. Nadalje, etička prava klijenta na autonomiju i poverenje naročito su kompromitovana kada dvojni odnos zadobije eksploatativan karakter. Npr. terapeut koji je pozajmio svom klijentu novac, može da zadržava klijenta na terapiji dok god mu dug ne bude vraćen.

Etički kodeksi pomažućih profesija jasno stavljaju svojim članovima u obavezu:

  • da budu visoko svesni potencijalnog uticaja koji oni mogu imati na svoje klijente;
  • da izbegnu svaku vrstu zloupotrebe poverenja, zavisnosti i povredljivosti klijenta;
  • da izbegavaju stupanje u takve dvojne ili višestruke odnose sa klijentima koji mogu kompromitovati objektivnost njihovog profesionalnog suđenja ili povećati rizik od nanošenja štete klijentima.

Pritom treba naglasiti da, niti dvojni, niti višestruki odnosi, nisu striktno i unapred zabranjeni. Među višestrukim odnosima ima onih koji su jasno eksploatativni, kod kojih su u riziku od povrede obe strane – i klijent i terapeut. Zbog toga etički kodeksi i zakonski propisi strogo sankcionišu terapeuta za stupanje u emocionalne i seksualne odnose sa aktuelnim, kao i sa bivšim klijentima i njihovim rođacima, u periodu od najmanje dve godine nakon terapije.

Nisu svi višestruki odnosi povredljivi, nemoralni i neprofesionalni. Npr. Odlazak terapeuta na sahranu roditelja svog „malog“ pacijenta, ili slučajan susret sa pacijentom na ulici, u pozorištu ili na na nekoj svečanosti. U takvim situacijama važi preporuka → „pacijent prvi nudi ili prilazi, dakle kontrola je u njegovim rukama“. Zbog svega navedenog, neophodno je postaviti sledeće, a ujedno i ključno pitanje: „Kako razlikovati benigne dvojne odnose od onih koji potencijalno mogu izazvati štetu ili povrede klijenata?“

Etički standardi Američke Psihološke Asocijacije (APA)

Od kada je objavljen prvi psihološki etički kodeks (APA, 1953), kao i u svim njegovim kasnijim verzijama (’59, ’63, ’92), opšti standardi koje je proklamovao uključivali su pored ostalih, zabranu seksualnih ili bilo kakvih drugih napada, zloupotrebu klijenata, pravila o održavanju kompetentnosti (neutralnosti i objektivnosti), kao i očuvanje profesionalnih granica (Nietzel, Bernstein, Milic, 2002).

*Preambula Američke Psihološke Asocijacije (APA) iz 1992. godine

I Načelo – Briga za tuđu dobrobit:

…psiholozi moraju biti osetljivi na stvarne ili pripisane razlike u moći koje postoje između njih i klijenata; ni ne smeju eksploatisati, niti zavoditi druge ljude tokom, ili nakon njihovih stručnih odnosa….“

II Načelo – Čestitost:

…u meri u kojoj je to izvodivo, psiholozi nastoje zainteresovanim strankama objasniti svoje različite uloge, a trude se i delovati u skladu sa tim ulogama; psiholozi izbegavaju neprilične i potencijalno škodljive dvojne odnose...“

APA takođe objavljuje i to, da najveći broj kršenja etičkih načela uključuje:

  1. seksualnu bliskost između terapeuta i klijenta,
  2. kršenje državnih ili federalnih zakona (npr. lažno naplaćivanje usluga),
  3. kršenje profesionalne tajne.

Neka istraživanja APA-e

Istraživanje koje su obavili Poup i Veter (1992), a u kom je učestvovalo 679 psihologa, članova Američke Psihološke Asocijacije, pokazuje da postoje tri etički posebno zabrinjavajuća područja:

1. čuvanje profesionalne tajne ili poverljivosti razgovora,
2. dvojni ili višestruki odnosi,
3. teškoće sa naplaćivanjem usluga.

Posebno interesantan je nalaz, da je čak 17% incidenata uključivalo teškoće u održavanju profesionalnog odnosa unutar prikladnih granica!

Etički komitet APA-e sve više obraća pažnju na pitanje dvojnih odnosa (1995, 1996.) Iako u ovom periodu mediji prikazuju dvojni odnos između psihologa i klijenta kao nešto što kompromituje efektivnost rada psihologa, i često vodi eksploataciji pacijenta, klijenta ili studenta, istovremeno je uspostavljena takva klima da je normalno za očekivati da psiholog i klijent idu na ručak zajedno, igraju golf, ili prisustvuju različitim socijalnim okupljanjima (Plante, 1999).

Sa druge strane, etički principi nalažu da se ovakve situacije moraju izbegavati od strane psihologa, i to u cilju zadržavanja njihove kompetencije. Zbog ovog nesklada u slici koja je prezentovana, važno je ipak proceniti realno stanje stvari. Tako, jedno istraživanje (Pope, Tabachnick & Keit-Spiegal,1987) otkriva da bi čak 39.9 % psihologa prihvatilo klijentov poziv na druženje, 16% njih bi pozvalo klijente na prisustvovanje socijalnim događajima, a 28.3% bi sprovodilo psihoterapijske usluge svojim prijateljima. Nadalje, autori izveštavaju da čak 25% psihologa edukatora prodaje produkte kao što su npr. kola, svojim studentima.

Studije pokazuju da neki psiholozi čak pokušavaju da dokažu kako je povremeni kontakt sa klijentima van kancelarije, ne samo etički, već i pomažući. Npr. neki psiholozi bi otvoreno prisustvovali na važnim i specifičnim događajima iz pacijentovog života, kao što su sahrana, diplomiranje, venčanje (Borys & Pope, 1989). Drugi se pak zalažu za to da se efektivna profesionalna usluga može ponekad obaviti i u klijentovoj prirodnoj sredini. Npr. psiholog se može naći sa klijentom na aerodromu, kako bi mu pomogao u tretmanu fobije od letenja, ili može otići i kod klijenta kući, ukoliko je klijent fizički onesposobljen.

Učitelji i profesori psiholozi, se takođe povremeno socijalizuju sa njihovim studentima. Štaviše, socijalizacija među njima je posebno poželjno vrednovana i ohrabrivana na fakultetu i u studentskim kampovima. Naravno, seksualna intimnost između univerzitetskih profesora i njihovih studenata ipak predstavlja ozbiljno etičko „nasilje“ (Plante, 1999).

Rizik od štete ili povrede

Situacije koje su bremenite rizikom od povreda se nižu duž kontinuuma na kome je relativno jednostavno razlikovati ekstreme, ali je izuzetno teško doneti etičnu odluku u pojedinim „prelaznim“ situacijama. Kičener i Harding (1990) navode faktore uz pomoć kojih je moguće egzaktnije odrediti stepen rizika:

  • stepen inkopatibilnosti očekivanja od različitih uloga (što je veća inkopatibilnost, protivrečnost u pogledu očekivanja u dvojnom odnosu, to je veća verovatnića da će se takav odnos izroditi u oštar konflikt interesa i izazvati štetu ili povredu; npr. Ako se profesor javlja i u ulozi supruga svoje studentkinje, onda su njena očekivanja od njega kao supruga drastično drugačija u odnosu na njega kao profesora).
  • stepen diskrepancije u odgovornostima i obavezama (što je veći raskorak u pogledu odgovornosti u datom dvojnom odnosu, to je veća verovatnoća od razilaženja u pogledu lojalnosti, a zatim i od gubitka objektivnosti; npr. Ako se psiholog javlja u isto vreme i kao terapeut i kao supervizor, onda on ne može korektno da ispuni obe vrste odgovornosti – da bude nedirektivan i neprosuđujući kao terapeut, i da bude objektivan i precizan u evaluaciji svog superviziranog rada).
  • stepen razlike u moći (što je izraženija razlika u moći između strana u dvojnom odnosu, veća je verovatnoća zloupotrebe položaja i eksploatacije manje moćne strane u dvojnom odnosu; npr. Ako se psiholog nalazi u situaciji da donosi odluke koje su od sudbonosnog značaja za pravni, materijalni, ili psihološki status klijenta, i ukoliko je klijent zauzeo submisivnu, zavisnu poziciju, takva pozicija stavlja klijenta u neravnopravan položaj).

Kompleksna priroda dvojnih uloga i odnosa

1. Teškoće uočavanja dvojnih uloga i odnosa

Dvojne uloge i odnosi se po pravilu ne javljaju izdaleka , glasno i jasno, već se radije razvijaju neosetno i postepeno, tako da se ponekad i sami akteri iznenade kada uvide koliko su upleteni i dokle su „zabrazdili“. Samo je mali broj stvarno problematičnih dvojnih uloga koje su unapred, smišljeno i planski stvarane, dok većina njih ima podužu istoriju i predstavlja rezultat kumulativnog procesa. Činjenicom da su dvostruki i višestruki odnosi veoma složeni i višedimenzionalni, da ih je teško balansirati, zadržati objektivnost, granicu i nivo profesionalne efikasnosti, kao i da njihove posledice nije moguće blagovremeno prepoznati i sprečiti, čini se mudrom preporuka da se takve relacije izbegavaju kad god je to moguće, odnosno da i onda kada se psiholog zatekne u takvom odnosu, učini sve što je moguće da iz takvog odnosa što pre izađe, vodeći naravno računa o interesima klijenta.

2. Kontinuum rizičnosti

Dvojni odnosi i uloge se prostiru od benignih socijalno i profesionalno prihvatljivih situacija, pa sve do ozbiljnih prekršaja koji mogu imati teške posledice po dobrobit klijenta, profesionalni status psihologa, i ugled struke.

Prekoračenje granica, odstupanje od profesionalnim standardima i praksom prihvaćenih granica, koje je učinjeno promišljeno, u interesu dobrobiti dotičnog klijenta i u specifičnim okolnostima, smatra se prihvatljivim.

Prekršaj granica predstavlja ozbiljno kršenje profesionalnim standardima ustanovljenih granica, koje kao posledicu ima nanošenje ozbiljne psihološke povrede ili štete vitalnim interesima klijenta.

3.  Nesaglasnost u pogledu neetičnosti dvojnih odnosa

Za razliku od etičkih kodeksa drugih struka, među stručnjacima pomažućih profesija ne postoji isti stepen saglasnosti o potencijalnom riziku od dvojnih odnosa. Neki terapeutski pristupi otvoreno zagovaraju potencijalne koristi od kontrolisanog korišćenja dvojnih uloga i odnosa u procesu pomaganja. Drugi opet podsećaju da je mogućnost povrede interesa klijenta inherentna svakoj dvojnoj ulozi i odnosu, naročito zbog deterioracije objektivnosti i razlike u moći, koja zapravo onemogućava klijenta da slobodno (ne)pristane na uslove koje taj drugi odnos sa sobom nosi.

Iz navedenog sledi zaključak da niti će svaka dvojna uloga doneti eksploataciju, niti su dvojni odnosi i uloge jedini način na koji psiholozi mogu eksploatisati svoje klijente.

Nemogućnost da se neki dvojni odnosi izbegnu

Postoje mnoge situacije kada nije moguće izbeći dvojne odnose, ili ako je to i moguće, onda bi to predstavljalo povredu interesa klijenta, odnosno prekršaj nekog drugog etičkog principa ili standarda. Takve situacije se pre svega odnose na rad u malom mestu i ruralnim sredinama, gde se svi međusobno poznaju i gde su profesionalne i privatne uloge ionako višestruko isprepletane.

Kulturološke, etničke i druge osobenosti takođe moraju da se uzmu u obzir pri proceni toga šta jeste, a šta nije povređujuća dvojna relacija. Tako se npr. kod nas još uvek veruje da se kod lekara, psihoterapeuta, i sl. ide po preporuci nekoga ko tog stručnjaka dobro poznaje, ili je njegov prijatelj ili rođak.

Postoje takođe i načini da se psiholog dodatno obezbedi od kompromitovanja dvojne relacije koju ne može da izbegne da prihvati, a te preporuke se uglavnom tiču obaveze pribavljanja detaljnog informisanog pristanka, kontinuirane rasprave sa klijentom svih novih detalja vezanih za njihove međusobne odnose, obezbeđenja konsultacije i/ili supervizije i striktne dokumentacije svega onoga što se unutar tog odnosa događa.

STRATEGIJA DONOŠENJA ODLUKE (Gottlieb, 1993)

Gotlibova strategija pomaže psiholozima da utvrde da li će dodavanje novog odnosa, između psihologa i klijenta, na već postojeći biti problematično. On je predložio razmatranje tri dimenzije odnosa: moć, trajanje i završetak. Prvi korak Gotlibove strategije nalaže preispitivanje već postojećeg odnosa; ako je moć visoka, trajanje dugo, a završetak neizvestan, ne treba ulaziti u dodatni odnos.

Šta se preporučuje u slučajevima kada nije moguće izbeći neke od višestrukih odnosa:

  • Informisati klijenta o etičkoj dilemi i sa njim zajedno potražiti njeno rešenje;
  • Konsultovati kolege i supervizora;
  • Ispitati sopstvenu motivaciju;
  • Postaviti jasne granice na početku i održavati ih pažljivim praćenjem razvoja odnosa;
  • Pažljivo pratiti sebe, odgovarajući stalno na pitanje: „Čije su potrebe u prvom planu?“;
  • Koristiti se sledećim etičkim principima:
  • Principom univerzalnosti:
    „Da li bih to što sam izabrao preporučio i drugima?“
    „Da li bih ovo rešenje i sam prihvatio ako bi predlog došao od nekog drugog?“
  • Principom javnosti:
    „Da li bi svoj izbor mogao da objasnim kolegama, saopštim na kongresu, objavim u stručnom časopisu ili medijima?“
  • Principom pravednosti:
    „Da li bi taj izbor važio i za druge klijente u sličnim situacijama?“

Categories: Nauka Psihoterapijske teme

Tags: , , , ,

Ako za tugu postoji dijagnoza, zašto je nema za sreću?

Da li je psihijatrija baš toliko vrednosno neutralna, kao što tvrdi? 

Iako se psihijatrija deklariše kao vrednosno neutralna disciplina, postoji mnoštvo načina da se ova tvrdnja ospori. Vrednosni sudovi, čak i ako ne određuju psihijatrijski pristup klasifikaciji mentalnih poremećaja, sasvim su sigurno sadržani u definiciji mentalnog poremećaja, pa su time neminovno i sastavni deo procesa klasifikovanja. Da je situacija takva, prikazano je u pomalo ironičnom predlogu Bentala (Bentall, 1992) da se sreća klasifikuje kao mentalni poremećaj, kojim je na elegantan način uzdrmana kako logika psihijatrijske prakse, tako i šira naučna javnost.

Bental svoj predlog zasniva na nekoliko ključnih argumenata:

1 – sreća je abnormalna pojava, i to u tom smislu što je čak ređa od depresivnog raspoloženja koje se tretira kao afektivni poremećaj.

2 – sreća ima afektivne (karakterišu je po pravilu pozitivno, neobično povišeno raspoloženje), kognitivne (srećni ljudi su zadovoljni životom, samouvereni i ubeđeni u vlastitu kompetentnost) i ponašajne komponente ( srećni ljudi se ponašaju na karakterističan način: bezbrižni su, smeškaju se, nekad je teško predvideti šta će sledeće uraditi, obično nastoje da svoje raspoloženje nametnu drugima u okruženju).

3 – sreća ima svoju etiologiju, koju čine biološki (Bental navodi podatak da povišeno raspoloženje može da se izazove nadražajem pojedinih moždanih regija, kao i da neki medikamenti, npr. amfetamini mogu usloviti pojavu povišenog raspoloženja) i sredinski (Bental ukazuje da se sreća češće i u izrazitijoj formi javlja kod osoba sa izraženim samopoštovanjem i razvijenijim socijalnim sposobnostima, a koje najčešće zavise od ranih iskustava u procesu socijalizacije) faktori.

4 – Bental zagovara postojanje reaktivne i endogene sreće. Prva bi bila povezana sa nekim prijatnim događajem i vremenski ograničena, a druga bi nastajala iz nepoznatih razloga, i trajala bi neodređeno dugo.

Bentalovi argumenti rezultuju konačnim predlogom da se sreći nađe mesto u DSM-IV u okviru afektivnih poremećaja, gde bi sindrom sreće predstavljao podtip hipomanije. Pored toga što je sreća u statističkom smislu abnormalna, ona prema Bentalu zadovoljava i jedan od osnovnih kriterijuma za duševni poremećaj – ona je iracionalna, a iracionalnost sreće ogleda se u smanjenom ili čak oštećenom kritičkom prosuđivanju, što naposletku vodi gubljenju kontakta sa realnošću (precenjivanje vlastitih moći i sposobnosti, neosnovano verovanje da može značajno da se utiče na događaje u okolini,..).

Poseban problem je u tome što iracionalno nije uvek lako odrediti. Iracionalna su ona verovanja koja neko uporno gaji uprkos očiglednih dokaza o njihovoj neodrživosti. Ali šta je to što određuje da li je nešto održivo ili ne? Uopšteno, odgovor bi mogao glasiti tolerantnost sredine. Međutim, važno je znati i kada okolina postaje netolerantna prema nekom obliku iracionalnog ponašanja ili ubeđenja. U tom kontekstu, netolerantnost sredine može zavisiti od intenziteta iracionalnosti, od njegovog trajanja, ili pak od statusa i položaja osobe kojoj se iracionalnost prepisuje. Objedinjujući odgovor za sve navedeno bio bi da je veća tolerantnost prema onim aktivnostima i idejama koje su društveno manje negativno vrednovane.

Prema tome, kriterijum iracionalnog, ma koliko da je dijagnostički relevantan, ne može da bude jedini vodič u određivanju i identifikovanju duševnog poremećaja. Ako se prihvati iracionalno, onda naminovno moraju da se prihvate i kriterijumi nepoželjno, neispravno i pogrešno, kao sastavni deo kriteriološkog određenja duševnog poremećaja, a pored toga moraju se prihvatiti i kulturalni i istorijski kriterijumi za određenje racionalnosti.

Stoga, na pitanje zašto ni u jednoj klasifikaciji mentalnih poremećaja nema mesta za sreću, može se odgovoriti – zato što se na sreću gleda kao na poželjno stanje, zato što se ona pozitivno vrednuje. Uočava se da vrednosni sudovi koji su sadržani u psihijatriji ne mogu da se ignorišu, i da je psihijatrija sve, samo ne vrednosno neutralna disciplina.

U tom svetlu, Bental navodi:

„Samo psihopatologija koja otvoreno priznaje da su vrednosti značajne za klasifikaciju može da i dalje isključuje sreću iz psihijatrijskih poremećaja“.

Categories: Antipsihijatrija Depresija Emocije Nauka Psihoterapijske teme

Tags: , , , , ,

Zašto nam dijagnoze nisu potrebne…

Budući da psihijatrija i danas zauzima dominantnu poziciju u definisanju i tretmanu duševnih oboljenja, a da je istovremeno izdanak medicine, ona po uzoru na medicinski model pokušava da razvije obuhvatan sistem dijagnostičkih kategorija. Ideja je napraviti neku vrstu “dijagnostičke Biblije” u kojoj bi se nalazile sve dijagnoze, a čijim pregledom bi svaki stručnjak mogao svom klijentu da osigura najadekvatniji tretman i pouzdanu prognozu.

Koliko sam shvatila, na osnovu svoje dugogodišnje psihoterapijske prakse, ljudi vole dijagnoze. To im je između ostalog i jedna od glavnih preokupacija kada dođu na seansu. “Koja je moja dijagnoza?”, jedno je od prvih pitanja klijenata koji su došli u potrazi za duševnim zdravljem. I naravno, razumem zašto im je to važno. Odgovor na ovo pitanje donosi višestruku korist – prvo, ljudi su umireni činjenicom da sada imaju dijagnozu, jer je bolje ikakvo saznanje spram praznog lutanja i večite neizvesnosti; drugo, to što su dobili dijagnozu implicira postojanje i drugih ljudi sa istom problematikom, sada su u zajedništvu, a ne izolovani u svom bolu; treće, ako konačno imaju pravu dijagnozu, to je za ljude garancija dobrog ishoda – već postoje uhodani postupci ozdravljenja, a izvesna je i prognoza, itd.

Iako iz iznetog dobijanje dijagnoze zvuči gotovo idealno, u praksi se ovaj trend pokazuje daleko od takvog. Ovu tvdnju takođe pokrepljujem svojim bogatim kliničkim iskustvom, a koje mi je u više navrata pokazalo kako dijagnoze, ne samo što nisu korisne, već su i potencijalno štetne po klijenta. Da cela priča ne bi ostala u domenu subjektivnih interpretacija, osloniću se na relevantnu literaturu koja podrobno razmatra moje prethodne stavove.

Zadatku dijagnostičke klasifikacije u psihijatriji, kao i svim do sada korišćenim sistemima za klasifikaciju mentalnih poremećaja koje je ona razvila, upućene su brojne i raznolike kritike, od kojih će biti izdvojene samo one najznačajnije i one koje imaju najveći stepen osnovanosti:

1) Dominantan problem organizovan je oko stava da mora postojati jedna, adekvatna i opšte prihvaćena klasifikacija duševnih poremećaja.

Uočava se da u praksi to nije slučaj, i da nam istorijski razvoj psihijatrije pokazuje, kako sukcesivno smenjivanje različitih klasifikacionih sistema (DSM-I, DSM-II, DSM-III,..), tako i simultano postojanje više zvanično priznatih i relevantnih klasifikacionih sistema (trenutno su u našoj zemlji u opticaju DSM-IV i ICD-10). Ovaj problem je konstantan u psihijatriji, i uslovljen je:

  • „težnjom“ psihijatrije da poveća pouzdanost i valjanost svojih nalaza;
  • istraživanjima kojima se uočavaju novi i neuobičajeni sadržaji koji se moraju asimilovati u novi sistem;
  • promenama u frekvenciji određenih poremećaja u zavisnosti od istorijskog perioda u kome nastaju;
  • kao i uključivanjem u analizu dodatnih kontrolnih faktora kao što su učestalost po polu, porodični uslovi, itd.

2) Sa revizijama klasifikacionih sistema menjaju se i principi na kojima počiva dijagnostička klasifikacija mentalnih poremećaja.

U prvoj fazi razvoja psihijatrije, tzv. periodu „azilske“ psihijatrije, principi koji su korišćeni prilikom određivanja dijagnoze, etiologije bolesti i tretmana obolelog, bili su bazirani na utvrđivanju različitih promena u CNS-u; u periodu dinamske psihijatrije glavni principi za klasifikaciju mentalnih poremećaja fokusirali su se na eksploraciju unutrašnjih mentalnih procesa; dok period dijagnostičke psihijatrije koji i danas perzistira, prilikom procesa dijagnostikovanja, kao ključni parametar ponovo uvodi moždanu disfunkciju. Štaviše, čak i u okviru jednog klasifikacionog sistema, iako bi vrsta materijala koja se koristi za definisanje atributa za pojedine kategorije morala biti dosledno konzistentna, dolazi do promena u važnosti principa koji se koriste u postupku određivanja dijagnoze. Najčešće, primarni princip koga se psihijatri drže u postupku dijagnostikovanja jeste simptomatologija. Međutim, često u praksi dolazi do odstupanja, i informacija o etiologiji ili odgovoru na tretman može se smatrati značajnijom od detalja kliničke slike (Mekej, 1978).

3) Nadalje, kriterijumi dijagnostičke klasifikacije moraju biti jasno i nedvosmisleno utvrđeni.

Kako su glavni kriterijumi u aktuelnoj psihijatrijskoj praksi simptomi i sindromi bolesti, uočava se da ne postoji situacija u kojoj ne dolazi do preklapanja u simptomima, tj. nema specifičnih simptoma karakterističnih za samo jednu kategoriju poremećaja. Ako se simptomi preklapaju u tolikoj meri, postavlja se pitanje na koji način su konstruisane distinktivne dijagnostičke kategorije (Horowitz, 2002). Da bi sistem klasifikacije bio koristan, on treba da pruži uputstva za razgraničenje između susednih grupa. Međutim, uočava se da kategorijama nedostaje nezavisnost, i da se takva razdelna linija ne može specifikovati, te je pretpostavka da te specifične kategorije „realno“ postoje upitna.

4) Takođe, simptomima unutar jedne dijagnostičke kategorije nedostaje homogenost, jedna vrsta zajedničke niti koja prožima podgrupe određene kategorije.

U tom kontekstu, Vitenborn (1951) je našao da se osobe sa istom dijagnozom često mogu međusobno razlikovati po simptomskim obrascima. Simptomi individualnog pacijenta uglavnom su tako idiosinkratični da se opiru prostom svrstavanju pacijenta u pojedine krepelinovske fioke.

5) Dodatni problem odnosi se na nepostojanje utvrđene i proverene veze između postojećih klasifikacionih sistema i dijagnostičkih modela.

U klasifikacionim sistemima postoje opisi za svaku kategoriju poremećaja, koji su izraženi operacionalnim definicijama. Sa druge strane, psihijatar se prilikom uspostavljanja dijagnoze za datog pacijenta koristi određenim dijagnostičkim modelom. Na taj način dolazi do problema cirkularnog dokazivanja, odnosno valjanost njegove procene se dokazuje korelacijom sa opisom koji je ponuđen u klasifikacionom sistemu. Zbog toga se postavlja pitanje: „Da li je u procesu dijagnostikovanja opravdano koristiti kategorijalni model?“. U tom kontekstu potrebno je istaći, da veliki broj autora smatra kako se pre radi o kontinuumu, i da se razlika između normalnog i patološkog ogleda u stepenu (izraženosti datog fenomena), a ne u vrsti. Za razliku od zastupnika klasifikacionih sistema, pomenuti autori favorizuju pristup po kome se najveći broj simptoma ponaša kao dimenzije, a ne kao kategorije, čime zaobilaze tradicionalan problem konfuzije između kategorizacije i objašnjenja.

6) Klasifikacioni sistemi zapavo nisu u stanju da ispune osnovnu svrhu njihovog nastajanja, a koja se tiče specifikovanja etiologije, prognoze i tretmana za različite kategorije poremećaja.

Etiološki faktori koje promovišu klasifikacioni sistemi, predstavljaju pre opštu vulnerabilnost na psihijatrijske simptome, a ne specifičnu vulnerabilnost na pojedine kategorije mentalnih poremećaja.

Takođe, dijagnostička psihijatrija ne uspeva da razdvoji entitete koji vode različitoj prognozi. Verovatnoća da će osoba koje je ranije bila dijagnostikovana, u budućnosti ponovo dobiti psihijatrijsku dijagnozu je velika, ali je verovatnoća da će u budućnosti zadržati istu dijagnozu razmerno mala. Iz tog razloga, stavljanje znaka jednakosti između dijagnoze i prognoze je neosnovano.

Ubedljiv argument protiv razvijanja dijagnostičkih sistema, jeste i njihov neuspeh da indukuju različite tretmane za različite vrste poremećaja. Za većinu patoloških stanja, uspostavljanje eksplicitne dijagnoze je, bilo prilikom psihoterapije, ili medikamentne terapije, irelevantno (Horowitz, 2002).

7) Konačno, i možda najvažnije, klasifikacioni sistemi moraju da imaju zadovoljavajuću validnost i pouzdanost.

Procena konceptualne validnosti dosadašnjih klasifikacionih sistema je veoma težak zadatak, zbog toga što formalna definicija mentalnog poremećaja koju oni nude, nije dosledno korišćena prilikom uključivanja i isključivanja pojedinih dijagnostičkih kategorija. Iako psihijatri promovišu obuhvatnost, univerzalnost i naučnu utemeljenost dijagnostičkih sistema, uočava se da su kriterijumi za selekciju toga šta se smatra „realnim“ patološkim entitetima, a šta ne, nekonzistentni i neprecizni, te da je i granica normalno-patološko elastična i još uvek zamagljena.

Stoga je u cilju minimiziranja značaja ovog problema, uloženo mnogo napora u povećanje pouzdanosti psihijatrijskih dijagnoza. Međutim, istraživanja pokazuju da stepen slaganja dva procenjivača u vezi sa istim klijentom, varira od 45% do 75%, i da zavisi od mnogo faktora:

  • broja dijagnostičkih kategorija u različitim klasifikacionim sistemima (što je manji broj dijagnostičkih kategorija, stepen slaganja dva nezavisna procenjivača je veći);
  • širine nozoloških kategorija (što je dijagnostička kategorija diferenciranija na više zasebnih podgrupa, stepen slaganja procenjivača je manji);
  • intenziteta ispitivane pojave (što je „dublja“ patologija i simptomi uočljiviji, stepen slaganja procenjivača je veći);
  • vrste poremećaja;
  • osnovne proporcije poremećaja u populaciji (što je poremećaj zastupljeniji u konkretnoj populaciji, stepen slaganja procenjivača je veći);
  • konteksta u kome se ispitivanje vrši, itd.

U vezi sa poslednjim, korisno je pomenuti studiju Rozenhana (Rosenhan, 1984), koja vešto oslikava zavisnost procesa dijagnostikovanja od kontekstualnog okvira u kome se ono vrši. Cilj Rozenhanovog eksperimenta bio je da utvrdi da li su istaknute karakteristike koje vode uspostavljanju određene dijagnoze situirane u samim pacijentima ili u okruženju u kom ih opserveri zatiču.

U eksperiment je bilo uključeno osam zdravih osoba, koje su imale zadatak da pri prijemu u bolnicu izjave da čuju glasove (što je jedna od definišućih karakteristika shizofrenije), a da se potom u bolničkom okruženju ponašaju „normalno“. Neuspeh psihijatara praktičara u razdvajanju ovih pseudopacijenata od ostalih „pravih“ pacijenata, poslužio je kao potvrda Rozenhanove ideje da psihijatri tokom vremena habituiraju i postaju neosetljivi na dijagnostičke markere, budući da bolnice kreiraju svojevrsnu realnost u kojoj značenja određenih ponašanja mogu lako biti pogrešno protumačena.

U tom smislu, ludilo nije nešto što se neposredno prikazuje kao takvo, već se nalazi u oku posmatrača. Stoga, ako procesom dijagnostikovanja ne može da se postigne diferencijacija između normalnog i patološkog, neizbežno se nameće pitanje ima li smisla razvijati dijagnostičke sisteme koji bi trebalo da omoguće diferencijaciju unutar sfere patološkog.

Nadam se da će vas ponuđeni argumenti bar malo ubediti u besmislenost dijagnostikovanja, a smislenost individualizovanog rada sa ljudima, koji će, ako im priđemo kao jedinstvenim osobama a ne šiframa, zasigurno brže napredovati u pravcu svog mentalnog zdravlja.

Categories: Antipsihijatrija Nauka Psihoterapijske teme

Tags: , , , ,

Poreklo krivice i kako sa njom izaći na kraj?

“Najgore osećanje krivice je da prihvatite nezasluženu krivicu”.
Ajn Rand

Emocije poput ponosa, stida i krivice, razvijaju se tokom druge i treće godine života, jer se tada razvija i svest o vlastitoj ličnosti. Krivica ima svoje istaknuto mesto u moralnom ponašanju, jer ohrabruje ljude da postupaju po usvojenom etičkom kodu i socijalnim normama. Takođe, utiče na razvijanje empatije i preuzimanje odgovornosti za sopstvena dela.

Prema nekim autorima, osnovna razlika između krivice i stida je u tome što se u slučaju krivice, akcenat stavlja na loše ponašanje, u smislu „Učinio sam nešto loše“, dok se kod sramote, akcenat prebacuje na sliku, koju osoba ima o sebi: „Ja sam loš“. Međutim, u praksi to ne izgleda tako, jer dugotrajno osećanje krivice itekako može da dovede do pojave anksioznosti, depresije i samoprezira.

 

Kultura ima veliki uticaj na to koje će ponašanje okarakterisati kao „nemoralno“, pa će kršenje te norme izazvati osećaj krivice kod pojedinca. Postoje kulture, poput japanske i grčke koje su kolektivističke i mišljene drugog je jako važno za osećaj lične vrednosti. Ukoliko osoba u takvoj kulturi napravi prekršaj, biće osramoćena. Kolektivno je kažnjena time što će izgubiti poštovanje i ugled. Posramljenost je društvena kazna. Sa druge strane individualistički kulture, poput američke, dozvoljavaju osobi iskreno izvinjenje i pokušaj reparacije štete. Njen prekršaj neće ostaviti trajnu mrlju na njenom „karakteru“. Mogućnost iskupljenja greha je srž hrišćanske religije.

Osećanje krivice se javlja kada se naš postupak kosi sa nekim usvojenim moralnim standardom, ili kada smo povredili neku osobu našim ponašanjem. Nekada su ovi standardi zamućeni, nejasni, pa nam osećaj krivice daje odgovor da li smo postupili ispravno ili ne. Tu se javlja problam, ukoliko nismo svesni da su naši standardi ili očekivanja previsoki i samim tim nerealistični.

Možda dolazimo iz porodice koja nas je ohrabrivala da budemo preterano odgovorni, tako što nas je krivila za svaku sitnicu inalazila mane u svemu što radimo. Mogli smo se osetiti manje vrednim, i preosetljivim na svaku naznaku greške ukazanu od strane autoriteta (roditelj, profesor, šef).Onda je ta preterana odgovornost postala mehanizam odbrane. Razvili smo unutrašnjeg kritičara, koji bi uvek preduhitrio spoljašnjeg.

Još jedan izvor krivice, izgleda da vodi poreklo od tzv. “magijskog mišljenja“ iz ranog detinjstva.

Kao deca, naučili smo da kada god imamo neku potrebu (za hranom, preobukom, pažnom, itd.), sve što treba da uradimo je da pustimo glas, i neko će doći da zadovolji našu potrebu.

Na taj način, iz egocentrične perspektive, usled još nedovoljno razvijenih kognitivnih alatki, mi učimo da verujemo u naše moći. Ovo uverenje da smo „centar sveta“ traje maksimalno do 9. godine, kada će nam kognitivni razvoj omogućiti da razumemo druge vrste uzroćno-posledičnih odnosa.

Učimo da mi nismo uzrok, a samim tim ni odgovorni za sve što se dešava oko nas. Ipak, neki relikti “magijskog mišljenja“ će se zadržati kod većine ljudi i kada odrastu.

U susretu sa velikim gubitkom, možemo da reaktiviramo ostatke nekadašnjeg načina mišljenja, koji doprinose osećanju krivice.Onda sebi postavljamo dobro poznata pitanja: “Šta sam to uradio, da mi se ovo desi? Šta sam mogao da uradim da sprečim gubitak?“

Naravno da treba da preispitujemo svoje ponašanje i da budemo svesni svoje odgovornosti, ali ukoliko sebi nabijamo krivicu, mučimo se i obezvređujemo, velika je mogućnost da smo navukli veliku količinu narcizma na sebe.

Još jedan uzrok krivice je povezan sa iluzijom kontrole. Lakše nam je da verujemo da su određeni događaji rezultat naše greške, nego da su uzrokovani neizbežnim okolnostima. Cena koju plaćamo za taj osećaj kontrole je krivica.

Nesvesna krivica

Najteža da se sa njom suočimo, jer je nismo svesni. Možemo indirektno da je primetimo, ukoliko reagujemo poprilično defanzivno dok pričamo o nečemu što smo učinili.Projekcija je još jedan način kojim se manifestuje nesvesna krivica. Projektujemo onda, kada nekog drugog krivimo za stvari koje su povezane sa našim sopstvenim postupcima.

Može dovesti do destruktivnih ponašajnih obrazaca, poput alkoholizma, zatrpavanja poslom, itd. Ovi obrasci su način da nesvesno kažemo „kriv sam, i zato sam bezvredan i treba da ispaštam, treba me kazniti“.

Postoje različite psihoterapijske tehnike koje se mogu upotrebiti u radu sa krivicom. Najvažnije je prvo osvestiti ovo osećanje i znati za šta tačno sebe okrivljujemo. Koja uverenje stoje iza našeg zaključka da smo napravili „prekršaj“. Da li je naše sagledavanje racionalno? Da li osećaj krivice nosimo sa sobom iz detinjstva, pa on sada iskrivljava našu percepciju?

Sva ova pitanja je najbolje razmatrati sa stručnim licem, ali možemo to raditi i sami ukoliko emocija nije preplavljujuća ili ne deluje iz nesvesnog dela ličnosti.

Podeliću sa vama jedan video u kome klinički psiholog dr Martin Hsia prepričava svoje iskustvo sa klijentom, koji se dugo mučio sa osećanjem krivice. Između ostalog, koristio je tehniku „guilt pie“ (u bukvalnom prevodu pita krivice), iz repertoara kognitivne psihoterapije. Pogledajte, nekome može da bude od koristi.

Categories: Bračni i partnerski problemi Emocije Nauka Psihoterapijske teme

Tags: , , , , ,

Šta su znaci psihoterapijskog napretka…

Veoma je lako edukantima neke psihoterapijske orijentacije, koji prolaze kroz „rad na sebi“, da identifikuju kada i na koji način psihoterapijski proces počinje da pokazuje svoje benefite. Oni iza sebe imaju veliku zaleđinu – sate i sate lične analize, nebrojene sate supervizije, godine pohađanja edukacijskog programa i mnoge stručne seminare. Ali, šta kada se psihoterapiji prepusti bilo koja persona van „ovoga sveta“. Kako naivni subjekt, čovek laik, da interpretira ovo iskustvo?

Kako da zna da je psihoterapija delotvorna? Kako da protumači promene koje mu se dešavaju; da li su one pozitivne ili ne, sa stanovišta njegovog psihoterapeuta? Često se na terapiji možemo zapitati kako našu promenu vrednuje sam terapeut? Da li je i on (kao ja) zadovoljan mojim napretkom? Možda je moja promena subjektivno konstruisana kao pozitivna, dok terapeut misli da sam u regresiji? Neretko se dešava i dodatno opterećenje – želja da se „ugodi“ terapeutu! U želji da se terapeutu prikaže kao „dobar učenik“ ili kao „poslušno dete“, klijent može zaboraviti šta je dobro za njega i šta se njemu čini kao uspešan pravac razvoja. Umesto toga, on pokušava da pronikne u vrednosni sistem terapeuta i „odigrava“ seanse onako kako misli da će terapeut biti zadovoljan. Suvišno je sada pisati o štetnostima ovakvog izbora. No ono što možemo uraditi, jeste pripremiti sve sadašnje, a i buduće konzumente psihoterapije, alatom za prepoznavanje sopstvenog napretka.

Tapkanje u mestu

Mnoge psihoterapijske škole nose namenski sa sobom veo mističnosti vlastite procedure. Smatram da je ovo potencijalno opasno iz više razloga. Prvo, ako klijenti ne znaju gde idu, kako mogu biti sigurni da su se uputili pravim putem. Drugo, ovakva pozicija dovodi klijenta u nezavidno stanje neizvesnosti, što otežava stvaranje odnosa poverenja sa terapeutom. Treće, nedovoljno transparentni znaci psihoterapijskog napretka pomeraju fokus sa „onoga što ja želim“ na „ono čemu se terapeut nada“. Konačno, i ne manje važno, sumnjičavost u pogledu napredovanja u terapiji i konstantno preispitivanje toga da li je ona delotvorna za mene, može ubrzati odluku o napuštanju terapije.

Iz ovih razloga je VAŽNO podeliti sa sasvim običnim ljudima – korisnicima psihoterapije, bar neka osnovna znanja. Oni ne moraju znati teorijske osnove našeg pravca, niti srž tehnika koje koristimo, ali moraju znati da prepoznaju da li su na dobrom tragu! Nesebično deljenje sa njima ovakvog znanja dovodi do obostrane koristi – klijent je smiren, siguran i otvoren za promenu koju sada razume i kadar je da osmisli, a terapeut može lako da osigura odnos poverenja koji je ključ svakog dobrog odnosa, pa i psihoterapijskog.

Uzaludan trud

Evo tih osam krucijalnih znakova psihoterapijskog napretka, koji ne treba da budu isključiva privilegija terapeutske pozicije, već je sasvim opravdano i poželjno da ih zna i klijent:

1) Iznenađenje

Pod iznenađenjem se podrazumeva svaka klijentova reakcija na terapeutovu interpretaciju, a koja počiva na uvidu nečega do tad neosvešćenog. Nalik je „a-ha“ efektu. To su situacije u kojima klijent jasno pokazuje da je otkrio nešto novo o sebi ili da je neke stare stvari mogao sagledati i drugačije. Iznenađenje imlicira promenu u perspektivi posmatranja nekoga ili nečega, a upravo zadobijanje nove perspektive i jeste glavni pokazatelj terapijskog napretka. Ovaj pokazatelj sugeriše da se klijent oslobodio ustaljenih šablona u konstruisanju stvari i da je otvoren za promenu. Manifestacije iznenađenja su lako dostupne i terapeutu, a i klijentu – one mogu biti kako verbalne (stvarno!; kako se nisam toga ranije setio!; da li je moguće da sam to tako video?, itd.), tako i neverbalne (otvaranje usta, širenje očiju, smeh, tapšanje, opšta telesna razdražljivost). Pošto klijent nije u stanju da osmotri sopstvena telesna ispoljavanja, dobar terapeut trebalo bi da mu na njih skrene pažnju rečenicom tipa „da li uočavate koliko ste sada iznenađeni, oči su vam širom otvorene, u ovom trenutku saznali ste nešto veoma važno“.

2) Spontano donošenje dokaza

U nekom trenutku terapije klijent i terapeut uspostavljaju psihoterapijski savez u kome postaju jasna očekivanja sa obe strane. Cilj terapije je podrobno definisan i ako je terapija adekvatno vođena, klijent počinje da shvata kakva vrsta promene se od njega zahteva. Uzmimo da je reč o veoma povučenom, socijalno izolovanom, čak introvertnom klijentu koji je došao u želji da postane opušteniji i druželjubiviji. Onoga trenutka kada počne da uviđa i doživljava da se njegovo ponašanje menja, želeće da to podeli sa svojim terapeutom, kako bi ga terapeut povratno validirao. Spontano će iznositi na seansi kako je juče bio tu, danas tu, kako se družio sa ovim ljudima, kako je učestvovao u toj i toj aktivnosti. Na obuhvatnost nove strukture (promene) ukazuje raznolikost elemenata (događaja, drugih ljudi) koje klijent nagoveštava u svojoj spontanoj dokumentaciji. „Tapšanje po ramenu“ od strane terapeuta, osnažiće ga da nastavi sa ovim eksperimentacijama, a same eksperimentacije opet su dokaz da se klijent pomera, da se menja, da čini nešto za šta do sada nije bio sposoban.

3) Korišćenje tekućeg iskustva

Ako klijent uvide do kojih je došao u terapijskoj sobi, kao komfornoj zoni, aktivno isprobava u spoljnjem svetu, i koristi ovo iskustvo kao dragoceno, na putu je dublja promena. Jedna stvar je nešto shvatiti, obraditi informaciju na racionalnom nivou, a živeti uz novo uverenje je sasvim druga stvar. Ako potom ta iskustva koja je stekao između dve seanse klijent donosi na narednu seansu i koristi ih kao validan materijal za buduće interpretacije, terapeut ovo može da shvati kao dokaz njegove propustljivosti (otvorenosti prema novim iskustvima). Terapeut može biti naročito umiren ukoliko klijent pokaže da je ovim ponašanjem zadobio nove reakcije u društvenim situacijama. Terapeut će, međutim, želeti da zna da li ovo ponašanje uvlači klijenta u nove nevolje, ili za njega otvara nove važne perspektive. Ukoliko klijent upada u nevolje, problem može biti u konstruktu koji mu je terapeut pomogao da napravi, a ne u klijentovom pogrešnom tumačenju tog konstrukta. Iz tog razloga treba biti obazriv.

Konfuzija

4) Promene u raspoloženju u odnosu na ponašanje

Četvrti znak je promena u klijentovom “raspoloženju” bez suviše vidljive promene u njegovom dnevnom ponašanju. Može se činiti da je ovaj kriterijum u suprotnosti sa onim koji smo upravo naveli. Međutim, ćudljivo ponašanje je uglavnom ponašanje u kome se smenjuju suprotnosti. Nakon što je klijent svoj život organizovao na nove načine, on može pokazati površne znake promene u raspoloženju, ali njegovi prelazi nisu toliko vidljivi, niti je očigledno gde se kreće. Čini se kao da su raspoloženja donekle izgubila svoju vladajuću moć i da su postala više nalik talasićima na površini ličnosti. Klijent može reći: “Čini se da i dalje svakog dana radim skoro iste stvari, ali se sada osećam manje uznemiren u vezi sa njima. Čini se da se promena desila više u osećanjima nego u ponašanju”. Ili on može reći: “Ako ja dobro vidim, suočavam se sa istom vrstom problema kao i uvek, samo sada mi one ne izgledaju tako poražavajuće. Ne znam tačno zašto je to tako, ali čini se da se sada osećam drugačije u vezi sa njima”. Ili može reći: “Čini se da je jedina razlika to što sada svoje preke potrebe zadovoljavam na drugačiji način”.

5) Opažanje suprotnog ponašanja

Ovaj znak odnosi se na klijentovu sklonost da svoje sadašnje ponašanje opazi kao na mnoge načine suprotno ranijem ponašanju. Tipa: “sada se više ne nerviram oko toga; ne mogu da verujem da sam ranije stalno kasnio; kako sam mogao da budem tako pesimističan”,… Ovde kao dobar primer možemo navesti zanimljivu Hauardovu studiju o opažanju koje klijent ima o svom napretku. Hauard je zatražio od hospitalizovanih pacijenata da, u vreme kad su primljeni u bolnicu, napišu skicu svoje ličnosti. Obeležimo ovu skicu slovom A. Kasnije, nakon što su ovi pacijenti već oko šest nedelja bili na lečenju, Hauard je od njih zatražio da napišu drugu skicu. Obeležimo ovu skicu slovom B. On je takođe tada od njih zatražio da napišu skicu samih sebe kakvim sebe pamte u vreme dolaska u bolnicu. Obeležimo ovu skicu slovom C. Postoje tri poređenja koja se mogu napraviti: A sa B, A sa C i B sa C.

Hauard je dobio da su pacijenti bili skloni da izražavaju veći stepen suprotnosti između B i C nego između A i B. Ova suprotnost nije uvek bila izrečena u korist poboljšanja; ona je prosto bila preuveličana u odnosu na suprotnost između A i B. Pacijenti su bili skloni da promenu preuveličaju u ma kom pravcu. Hauardova studija baca svetlo na klijentovo osmišljavanje sopstvenog napretka. On nastoji da vidi svoj sadašnji self kao oprečan prethodnom. On ovo čak može da uradi iako se i dalje žali na nevolje koje potresaju njegov život. On, u stvari, kaže: “Pogledajte, ja imam sve ove probleme koji još uvek nisu rešeni! … A ja? Ja sam se naravno promenio. Ja sam veoma drugačija osoba od one kakva sam bio kad sam ovde počeo da dolazim. Ali, za sada, ja nisam rešio svoje probleme. Zbog toga vam i dalje o njima govorim! Recite mi kada ću stići do tačke kada više neću imati problema?”

6) Promena pritužbe

Pritužba, ili ono na šta se klijent žali/tuži, jeste početna konceptualizacija njegovih teškoća; jasna formulacija problema na kome želi da radi. Tokom trajanja terapije često početna pritužba bude izbačena, zanemarena, izostavljena ili čak zamenjena novom. Često će klijent propustiti priliku da kaže terapeutu da je njegov glavni “simptom” nestao. Ponekad je to tako zato što simptom, poput ružne uspomene, ispada iz polja svesnosti kao funkcija konceptualizacije koja se menja. Ponekad je to tako zato što klijenti ne žele da terapeut prestane sa terapijom baš onda kada su postignuti rezultati koji tako mnogo obećavaju. Ponekad je to zbog odnosa zavisnosti koji ne žele da bude prekinut. Ponekad je, čini se, razlog tome dugotrajna hostilnost; klijenti ne žele da priznaju da nisu bili u pravu u vezi sa prirodom svojih simptoma. Terapeut ovaj znak prvi put primeti onda kada iznenada shvati da je prošlo dosta vremena od kada je klijent poslednji put pomenuo nekad prepoznatljivu pritužbu.

7) Rezimiranje

Sedmi znak su klijentovi kratki prikazi onoga što se desilo na prethodnoj seansi. Rezime može biti pisani ili usmeni. Način na koji klijent rezimira svojim rečima nagoveštava da li je novi “uvid” shvatio ozbiljno.

8) Promene u neverbalnom materijalu

Osmi znak je jedan od najzanimljivijih. To je promena u neverbalnom ili labavom materijalu koji klijent pruža. Terapeut shvata da se nešto desilo kada primeti da snovi, materijal iz slobodnih asocijacija, labavi konstrukti i slično, počinju da u sebe uključuju novi sadržaj. Može se javiti neobična živopisnost kod interpretacije snova, iza čega slede novi “uvidi”. Tematski razvoj ovih snova može stajati u suprotnosti sa onima koji su dobijeni ranije. Čak i lanac slobodnih asocijacija dobijen u terapijskoj sobi može pokazivati značajno različit pravac razvoja.

Napredak

Kao što postoje znaci pozitivne promene/napretka, tako je moguće pratiti i znake neprikladne promene.

Znaci neprikladne promene:

1) Labava konstrukcija (klijentova verbalizacija je krajnje promenljiva; on deluje neodlučno po mnogim pitanjima)
2) Bizarni dokazi (klijent može tvrditi da ima nov uvid, ali, dok daje dokaze za njega, terapeut može biti užasnut time šta on sadrži)
3) Preveliko uprošćavanje (klijent svaku interpretaciju nastoji da svede na konkretan nivo, da je maksimalno uprosti)
4) Ponašanje u kome se smenjuju suprotnosti (klijent se ponaša kao da je na klackalici, čas radi jedno, a čas drugo; njegovom ponašanju nedostaje doslednost)
5) Doslovne upotrebe (kruto primenjivanje novog uvida)

Categories: Konstruktivistička psihoterapija Nauka Psihoterapijske teme

Tags: , , , , , , , , ,

10 stvari koje treba da znaš o tretmanu postporođajne depresije

Iako je postporođajna depresija veoma učestala pojava i dalje oko nje postoje brojne predrasude koje obeshrabruju i koče mamu da zatraži stučnu pomoć. One se uglavnom vezuju za ideju da je majčinstvo prirodna stvar i da ga je bilo od kad je sveta i veka. Tako, zašto bi žene današnjice bile toliko „preosetljive“ i krhke, ako su žene stolećima stojički podnosile ovu ulogu? Na ovom mestu moramo raspršiti ovu predrasudu i ukazati na činjenicu da je majčinstvo zapravo oduvek bilo težak zadatak, ali su žene, usled nerazvijenosti profesionalnih vidova pomoći (farmakoterapije, psihoterapije,…) bile prinuđene da se same bore sa svim napetostima koje ovo stanje izaziva. Štaviše, sa sticanjem rodne ravnopravnosti , žene su tokom novog milenijuma znatno proširile arsenal svojih uloga, pa je uloga majke postala samo jedna u nizu, i samim tim teža.

Zato je neophodno ućutkati ove neumesne konstatacije i situaciju postaviti na pravo mesto. Obilje istraživanja pokazuje neosporan benefit psihoterapijskog tretmana za žene u postporođajnoj depresiji. Osim što skraćuje period ove agonije (koja inače ume bez tretmana da potraje i duže od godinu dana), psihoterapijski tretman ima i dugotrajnije efekte. Za razliku od farmakoterapije, koja samo otklanja neželjene simptome, psihoterapija je efikasna i u pronalaženju uzroka ovog stanja, te priprema i osnažuje ženu i za dalje životne nedaće. Tokom psihoterapijskog procesa žena uči da upoznaje sebe, svoje slabosti, ali i svoje potencijale, stiče gomilu korisnih veština za regulaciju stresa, bolju komunikaciju vlastitih potreba, za uspešnije delegiranje određenih obaveza i odgovornosti ka drugim članovima porodičnog sistema, uspeva da nauči da prepozna i kontroliše svoja emotivna stanja, da ih pravovremeno i adekvatno prazni i još mnogo toga.

Iako i bez tretmana postporođajna depresija ima svoj kraj, neophodno je da on dođe što pre. Ovo stanje nije ni malo benigno, budući da remeti ženino uobičajeno funkcionisanje na više frontova. Pogledajmo samo neke od simptoma postporođajne depresije:

• nedostatak sna,
• promene apetita,
• osećanje preteranog umora,
• smanjenje libida,
• česte promene raspoloženja,
• gubitak volje,
• gubitak interesovanja za uobičajene aktivnosti,
• pojačana agresivnost,
• gubitak zadovoljstva,
• osećanja beznađa i bespomoćnosti,
• misli o smrti ili samoubistvu,
• razdražljivost, nemir, uznemirenost, usamljenost i tuga.

Pored navedenih, efekti postporođajne depresije očitavaju se i kod samog novorođenčeta, zatim kod oca deteta, kao i kod čitavog porodičnog sistema. Stoga je jasno da ne treba pustiti osobu da se u ovom mračnom scenariju snalazi sama. Ako nekada žene to i jesu činile, na sreću sada ne moraju!

Evo bar 10 stvari koje treba da znate o psihoterapijskom tretmanu postporođajne depresije:

1. Učiniti prvi korak i zakazati seansu je često najteži deo. Često se žene premišljaju mesecima, jer je shvatiti da ne možeš sam sebi pomoći, zatražiti pomoć drugoga i izneti svoje najintimnije stvari nekome koga vidiš prvi put u životu izuzetno delikatna stvar. Ali, onoga trenutka kada se osoba osmeli i okrene telefon, odmah se oseća jačom i smirenijom. Preuzela je stvari u svoje ruke, ima bolju kontrolu nad svojom sudbinom, pa samim tim i optimističniju perspektivu.

2. Terapeut iza koga stoji adekvatan trening u oblasti poremećaja raspoloženja i anksioznosti, gde postporođajna depresija i spada, neće te osuđivati. Koliko god užasno se osobi činilo da zvuče njene misli, osećanja, simptomi ili ponašanja, iskusan terapeut ih je već ranije čuo. Mnoge žene imaju otpor prema terapiji upravo zbog toga što imaju ideju da će terapeut misliti grozne stvari o njima nakon iznošenja intimnih sadržaja. Naravno, to nije slučaj. Zato treba dati šansu terapeutu da te čuje i razume tvoj svet.

3. Da, terapija jeste težak poduhvat, tokom koga se nećeš uvek osećati dobro. Jedna od glavnih stavki na putu ka prevazilaženju postporođajne depresije jeste otvoreno razgovaranje o tome kako se osećaš, šta misliš i o tome ko iz tvog okruženja dodatno doprinosi tvom stresu. Ovo samo po sebi nije lako. Često se čini lakšim i manje bolnim držati ove stvari u sebi. Međutim, dobro obučen terapeut će te kroz svaki ovaj stadijum voditi postepeno i bezbedno. Proces je veoma sličan lečenju bilo koje druge fizičke bolesti. Npr. ako te boli zub i odeš kod stomatologa, prvi zahvat će biti bolan, ali kratkotrajan. Nakon tih bolova uslediće zaceljenje.

4. Vreme koje provedeš na psihoterapiji, kao i uloženi trud, služiće kasnije svim članovima tvoje porodice. Često žene govore kako je sebično trošenje vremena i novca na sopstvenu terapiju i uskraćivanje istog svojim bebama. Time ne shvataju koliko će dragoceno njihovo izlečenje biti po celokupno okruženje. Kroz rad na sebi i drugi odnosi (sa partnerom, prijateljima), kao i odnos majka-dete, sigurno će se osnažiti. Ponekad je ženu upravo potrebno motivisati idejom kako na terapiju ide zbog bebe i porodice, kako bi se okuražila da zakaže prvu seansu.

5. Ako ti terapeut iz nekog razloga ne odgovara, sasvim je u redu tražiti nekog drugog sa kojim ćeš se osećati prijatnije. I u običnim situacijama, za većinu nas važnije je od koga smo dobili podršku nego šta je sam sadržaj podrške. Svi terapeuti maksimalno posvećeno rade svoj posao, ali ponekad prosto nema „hemije“. Ako je to slučaj, većina terapeuta će biti voljna da ti izađe u susret i preporuči kolegu koji će možda bolje da ti paše. Preporučljivo je da prethodno popričaš sa svojim terapeutom o ovoj zabrinutosti vezanoj za vaše nepoklapanje, pre nego što doneseš definitivan zaključak da on/ona nije u stanju da ti pomogne. Možda se ustanovi da je u pitanju sitan nesporazum koji lagano može da se prevaziđe.

6. Često, tvoj terapeut ti može zatražiti da potpišeš nešto što mu daje dozvolu da priča sa drugim važnim ljudima iz tvog života (psihijatrom, pedijatrom, babicom, članovima porodice,…). Ako je učinjen ovaj zahtev od strane terapeuta znaj da je to u interesu što boljeg tretmana i da to omogućava terapeutu da kreira obuhvatan tim podrške.

7. Ako su lekovi deo tvog plana izlečenja, molim te razumi i uzmi u obzir vrednost psihoterapijske podrške u kombinaciji sa njima. Ponekad će lekovi za postporođajnu depresiju toliko dobro delovati da će smanjiti ili eliminisati simptome koje žena oseća, pa neće postojati potreba za daljom terapijom. Iako je neuravnoteženost hemijskih procesa u mozgu često glavni uzrok postporođajne depresije, ne smeju se zanemariti fizički, psihološki i/ili socijalni doprinosi njenom stanju. Zato je ipak preporučljivo, za dugoročnije promene u mentalnom zdravlju, ići i izvan medicinske pomoći.

8. Ono što ćeš naučiti tokom svog psihoterapijskog procesa o upravljanju anksioznostima i depresijom biće veoma dragoceno. Verovatno to u početku ne izgleda tako, ali češ po okončanju svog psihoterapijskog procesa imati u rukama takvo oruđe kojime ćeš moći da pomogneš svojoj celokupnoj porodici u savladavanju problematičnih situacija. Kroz tebe, tvoja deca će moći da veoma rano nauče ove korisne veštine za prevladavanje stresa.

9. Tvoja terapijska podrška će verovatno uključiti kombinaciju edukacije o postporođajnim raspoloženjima i anksioznim poremećajima, razgovore o tome kako se osećaš, uspostavljanje plana koji uključuje fizičke, socijalne i emocionalne strategije za ozdravljenje, i značajnu dozu podrške u svim etapama ovog procesa. Zato je značajno da razumeš kako ovaj obuhvatan proces ne vodi momentalnom isceljenju, već je potrebno vreme.

10. Osećaćeš se bolje uz podršku! Kada žena pristupi psihoterapijskom tretmanu, pronađe adekvatnog terapeuta, prati sve njegove preporuke i drži se predano tretmana, sigurno će joj biti bolje. Sve to vreme.

* Pogledaj ostale tekstove na temu postporođajne depresije ovde:

Postporođajna depresija: Kako je otkriti i kako je savladati

Majka i postporođajna depresija: Zašto mi se ovo događa?

Categories: Depresija Nauka Postporođajna depresija Psihoterapijske teme Trudnoća

Tags: , , , ,

Gospodin Ψ

~ Psihodijagnostika ~

Postoji jedan Gospodin Ψ. Jedan veoma neobičan gospodin, u svakom smislu. Ponajviše, jer je gotovo besmrtan. Rodio se pre par vekova, još uvek je živ, a što je najčudnije, kako vreme prolazi on se samo podmlađuje. Svakom decenijom on je sve svežiji, moderniji i ulickaniji, skoro da ne možeš da ga prepoznaš s’ početka. Ima zaista puno godina, ali i jednu veoma zgodnu sposobnost, atipičnu za stare ljude, da se prilagođava svim modnim trendovima. Moglo bi se reći kameleonsku sposobnost. Ali ono što on menja nije moda u pravom smislu te reči, on menja mišljenja, stavove, teorije, istine, ostajući uvek iste spoljašnosti. Uvek je elegantan, sofisticiran, ali ne upadljiv. Nosi pretežno siva odela, ili ona koja ne bodu oči. Dakle, on je zadužen za modu percepcije iliti samopercepcije, ali one unutrašnje.

Osim besmrtnosti, ono što dodatno fascinira u njegovoj biografiji je činjenica da je uspevao da živi i radi na više mesta istovremeno, ali bukvalno, bez seljenja. Ili bolje rečeno uspeva, jer i danas to čini. Kao da poseduje neku vremensku mašinu koja omogućava da je njegov duh prisutan istoga trena po svim mestima zemaljske kugle.

Iako čudak i jedini od svoje vrste, ne može se reći da živi u socijalnom vakumu. Naprotiv, ima čak i dosta prijatelja – lekara, pravnika, farmaceuta. Ipak, ako želite da znate ima li najboljeg prijatelja, reći ću vam. Ima! Njegov najprisniji prijatelj sa kojim deli sve svoje tajne svih ovih vekova je njegov Pomoćnik Kauč. Za razliku od Gospodina Ψ koji odoleva zubu vremena, Pomoćnik Kauč nije te sreće. Na njemu možete videti ozbiljne znake starenja, istrošen je i umoran, gotovo zguren od preduge karijere. Nekada je bio opasno zgodan tip, čvrst, jak, blještao je u skupocenom satenu. Danas to nije slučaj. Polako se povlači u ilegalu i sve manje radi.

Otkriću vam najzad tajnu čime se Gospodin Ψ bavi, jer verujem da vas to zanima. Nekada davno ljudi su dobijali prezimena upravo po svojoj profesiji. Baš tada, davno, i naš Gospodin Ψ dobio je svoje prezime. Ψ (čitaj psi), od grčke reči psiha ili duša. Dakle, sada je jasno da se Gospodin Ψ upravo bavi ovom neobično zanimljivom pojavom, ljudskom dušom. Poput lekara koji se brinu za naše telesno zdravlje, Gospodin Ψ je oduvek bio zaražen idejom da istraži ljudsku dušu, sve njene boli i patnje i nađe odgovarajuće tretmane. Zanimale su ga sve duše, svih rasa, svih kultura, svih epoha, svih zemaljskih kutova. Želeo je da napravi univerzalni patent za detekciju svekolike duševne boli. Ovaj veliki projekat za lika poput njega bio je mačji kašalj. Dozvolite zato da vam ukratko opišem karakter Gospodina Ψ.

To je jedna veoma maštovita persona, čija živa imaginacija pomera sve granice neuskladivosti, visprenog je duha, nadasve radoznao i inovativan, promućuran, u svom radu je jako sistematičan, voli da gradi obuhvatne teorije o fenomenima koje ispituje, dosta je samokritičan, pa često nije zadovoljan produktom svog rada. Iz tog razloga često menja mišljenje, poništava sopstvene teorije pod ubeđenjem da su zastarele i sa lakoćom gradi nove koje uspevaju da premoste uočeni jaz. On ceni znanje, tačnost i preciznost, pa svaku svoju teoriju koliko god da je posledica neke njegove fantazije ili sanjarenja proverava na vanjskom svetu i vaga koliko mu dobro paše. Taj isti vanjski svet, to sasvim jedinstveno stvorenje koje se zove Društvo, uglavnom je saglasno sa svim njegovim opisima, a čak i ako nije, ne buni se previše jer veruje da on poseduje veće znanje. Ova vera nije došla niotkuda, postojali su za nju nebrojeni razlozi. Među njima, najzaslužnije su retoričke sposobnosti samog Gospodina Ψ. Njegove verbalne piruete su takve da bi poverovali da je crno zapravo belo, a belo crno. Takav govornik se retko sretao, bilo kada, na bilo kojim prostorima. Plenio je svojim stavom, svojim raskošnim frazama, argumentativnim izlaganjem, ma niste mu mogli uloviti grešku. Pre ili kasnije poverovali biste u bilo šta. Tolika samouverenost, uz dozu arogancije i ogromnu količinu ubedljivosti bile su glavni aduti lika i dela Gospodina Ψ. Sve što bi rekao za tili čas bi se bez sumnje pretvorilo u neporecivu istinu.

Evo nekih velikih Istina koje je iznedrio Gospodin Ψ tragajući za spoznajom ljudske duše. Verovao je da crnci po svojim biološkim predispozicijama ne trpe hladnoću, pa ako žive na severu, gde preovlađuje hladna klima, mogu skliznuti u ludilo. Oni su tada nesposobni da se o sebi staraju, a imaju jaku težnju za slobodom i samostalnošću. Ovakvu patnju njihove duše treba lečiti pojačanim nadzorom, radom i telesnim kažnjavanjem. Sve ovo ne utiče na pripadnike bele rase, jer oni nemaju ovakvu manjkavu konstituciju. Ova istina dugo je vladala dok Gospodin Ψ nije rešio da joj oduzme legitimitet i modifikuje u skladu sa novonastalim okolnostima. Istina broj 2 odnosila se na otkrivanje jedne sasvim specifične patnje koja pogađa samo ženske duše. Verovalo se tada da žene u okolnostima seksualne apstinencije postaju neuračunljive, agresivne i impulsivne, jer im se materica otkači i slobodno vrluda telom praveći haos. I ova istina bila je snažna, ali takođe ograničenog roka trajanja. Za vreme vladavine Istine broj 3 verovalo se da žene koje kradu treba da idu u zatvor, ali ako kradu jer nemaju sredstva za život. U suprotnom, onima koje dobro stoje a ipak se posvete krađi treba obezbediti lagani tretman u prijatnoj i što je moguće udaljenijoj ustanovi za rehabilitaciju. Istina broj 4 zalagala se za ideju da duša pati i treba je lečiti ako čezne za dušom istog pola. Ubrzo, zamenjena je Istinom broj 5 po kojoj je subjekt lečenja sada ona duša koja oseća averziju prema dušama koje preferiraju istopolne duše. I tako, Istine su se nizale, šesta, sedma, osma, osmišljen je čitav Katalog Istina vrednog i predanog Gospodina Ψ. Sve je išlo kao po loju, Društvo je bilo zadovoljno što za svaki svoj problem sada ima odgovor i smernicu kako da razreši patnju. Ipak, kao što to po pravilu biva, i ti bezbrižni dani su prošli. Društvo je lagano uviđalo da se broj Istina toliko drastično uvećao da ne ostavlja prostora za disanje. Štaviše, brojne Istine krenule su da se čine škodljivim.

Tako je stidljivo, pasivno i naivno Društvo počelo da se budi iz letargije i otvara sanjive oči. Po prvi put krenulo je stopama samog Gospodina Ψ u borbu za saznanjem. Došlo je na njegova vrata sa punim rukama sumnje, podozrivosti i kritika, i čekalo. Čekalo na dugo čekane odgovore. Ovoga puta stvari su tekle u nešto drugačijem aranžmanu. Nije se Društvo obrušilo na Pomoćnika Kauča, već je zamolilo Gospodina Ψ da isproba udobnost ovog položaja. I nije Gospodin Ψ imao privilegiju na uvide; sada se Društvo bacilo na analizu. Analiziralo je Gospodina Ψ njegovim vlastitim teorijama. Gospodin Ψ se nažalost dobro uklapao u brojne svoje teorije. Na njega su se čak mogle primeniti najsurovije Istine. Demistifikovanjem njegovog prezimena Društvo je shvatilo da Ψ (čitaj psi) nije tako nežan i nevin simbol za dušu, već simptom njegove Višestruke ličnosti. Gospodin Ψ je naime tipičan primer jedne rascvetane psihoze koja je prepuna deluzija i obmana, koja izmišlja svakojake priče i veruje u svoje fantazije gubeći pritom kontakt sa realnošću. Njegovo Ψ je kratko obeležje svih ličnosti koje borave u njegovoj glavi. Nekad je PSIhijatar, nekad PSIhoanalitičar, nekad PSIholog, a nekad PSIhoterapeut. Ti likovi se dalje fragmentišu na podjastva, te imamo Geštaltistu, Bihejvioristu, Konstruktivistu… I svi oni imaju vlastitu egzistenciju, svojevrsne misli, zasebne teorije. Pored ovoga, Gospodin Ψ mogao bi jako verno biti i Paranoik, sa svim sumnjama, podozrenjima, sumanutim idejama, nerazlikovanjem mašte od stvarnosti, teorijama zavere i manijama proganjanja. Društvo je vekovima dobro ispeklo ovaj zanat pa je nastavilo i dalje. Aroganciju, ideju veličine i svemoći, omnipotentnost i iracionalno uverenje da poredak prirode od njega zavisi, lako je i brzo Društvo svrstalo u postojeću Istinu o Narcističkom poremećaju ličnosti. I ovde se Gospodin Ψ sasvim dobro uklapao. Ali, Društvo nije bilo milostivo, učilo je od najboljeg, pa je nastavilo sa još podrobnijom analizom. Ređalo je dalje simptome – on manipuliše, polno, ekonomski i rasno diskriminiše, živi život zasnovan na makijavelističkim principima gde cilj uvek opravdava sredstva, neguje utilitarizam, teorije preinačuje samo da bi njemu bilo bolje, hedonista je i nema moralnih vrednosti… Sve ove Istine vodile su finalnom zaključku – Gospodin Ψ nema veze sa PSIhom (dušom), Gospodin Ψ je PSIhopata!

Ipak, Društvo je bilo pošteno i do kraja je ispoštovalo važeću proceduru. Da bi se nešto nazvalo patnjom duše potrebno je da više posmatrača nezavisno jedan od drugoga donesu isti sud. Zato je pitalo koga drugog do Pomoćnika Kauča slaže li se sa iznetim nalazima. Pomoćnik Kauč, pohaban, star i umoran, slegnuo je ramenima, ispustio težak uzdah i izustio:

„Ne znam koje su Istine istinitije, njegove ili vaše, ali ako mene pitate, lakše ću u narednim vekovima podneti jednog Gospodina Ψ, nego teret čitavog Društva!“.

*Priča je preuzeta iz knjige “Ko je ovde lud?!” Knjigu možete naručiti OVDE

Categories: Antipsihijatrija Istorija psihijatrije Pripovetke Psihoterapijske teme

Tags: , , , ,