Reka uspomena

Rođena sam u Toledu, španskom gradiću ušuškanom na visoravni. Ujutru, kada staneš na proplanak, kroz izmaglicu možeš da uočiš Tajo. Hladnu i usku reku koja je obeležila detinjstvo svih nas. Majke bi nas sa prtljagom hrane od rane zore vodile na Tajo da sakupljamo kamenčiće, dok one, dokle god dopire sunčev zrak, uz pesmu i vino peru rublje. Mogle su i drugačije. Rođena sam u doba razvijene tehnologije, postojale su već odavno mašine za veš, ali ovo su bili generacijama prenošeni rituali koje niko nije želeo da zaboravi. Ovde se mnogo polaže na običaje i poštuju se preci. Tako mi je majka nadenula ime Paloma, po svojoj baki, sa kojom je kao mala takođe često išla na Tajo. Dopada mi se moje ime i još više njegovo značenje, golubica. Asocira na slobodu, lakoću i nežnost. I zaista sam takva i bila, krotko, umilno i nesputano dete. Volela sam svoj grad, svoju reku, naše običaje, naše ljude. Ovde sam se osećala sigurno i želela sam zauvek tu da ostanem.

I, imala sam puno sreće. U devojačkim danima za oko mi je zapao Pablo, mladić iz Madrida koji je radio kao železničar na relaciji Toledo – Madrid. Osećanja su bila uzvraćena i ubrzo smo bili zaručeni. Kada je na red došla tema o mestu na kom ćemo po venčanju živeti, Pablo mi je bez ikakve naznake premišljanja nagovestio da je njegova sreća tamo gde sam ja i da će prihvatiti svaku moju odluku. Takav je bio moj Pablo. Iskren, osećajan i blag. Razdoblje srećnog života nastavilo se u Toledu. Uživali smo u dugim šetnjama po šumi, branju svežeg i mirisnog bilja, kupanju u bistrom Taju, održavanju porodičnog imanja i naravno, u zaljubljenim pogledima. Sve dok jedne večeri Pablo nije došao kući i doneo suze u očima. Kroz tihi jecaj koji se uvukao u zajedničku postelju ispričao mi je najpotresniju priču koja mu se dogodila na poslu. Neko je bio na šinama. Dve senke, kao priviđenje, stajale su tu nepomične. Isprva se činilo da se pomeraju, da će se skloniti, ali nije bilo vremena za premišljanje. Nova železnica ide čak 330 km/h. Instiktivno je povukao polugu za kočenje, silovito kao da će je iščupati iz ležišta. Osetilo se potmulo trenje voza, a sila inercije je nagnula putnike u suprotnom smeru. Popadali su svi do jednog. A onda… Tras! Dve siluete nestale su sa vidika pod patosom brzog voza. Dva života. Majka i dete.

Pablo više nikada nije bio isti. Nije se više šetao, nije išao na kupanje, nije vodio računa o imanju, nije želeo da jede. Nestao je njegov osmeh, nestali su zaljubljeni pogledi. Nešto ga je nepovratno uzelo. Venuo je mesecima i, tek ću kasnije shvatiti, smišljao kako da pronađe smiraj. Našao ga je u Taju. Zapravo, našli su ga u Taju. Mojoj reci, u mom gradu. Siroti Pablo, osećajan kakav jeste, sa ovim na duši nije mogao dalje. Ribolovci su pronašli utopljenika i doneli ga na moj prag. Ceo kraj je svenuo. Svi su bili u žalosti. Sve se izmenilo. Tugovala sam godinama. Da sam bila malko hrabrija možda bi mu se i pridružila. Ovako, ostala sam u kući, prikovana za našu postelju, u kojoj više nikada neće biti onako prijatno tesno.

Kroz par godina, kada je tuga konačno rešila da me napusti, na njeno mesto uvukao se nemir. Onaj sveprožimajući nemir, pomešan sa osećajima straha i nesigurnosti. Gde god bih se otisnula sve je delovalo tako tuđe, tako čudno i zastrašujuće. Šume po kojima smo bezbrižno šetali sada su izgledale kao strojevi neprijatelja koji vrebaju da mi naude. Ljudi koje sam dobro poznavala i koji bi me radosno pozdravljali, delovali su strano i zloslutno. A Tajo, reka koja je bila pun kovčeg najlepših sećanja iz detinjstva, postala je tamno grotlo od kog me podilazi jeza. Kako ostati tu?! Kako živeti na jedinom mestu na kom si voleo živeti, kada se potpuno izvitoperilo u tvom umu? Shvatila sam da ne mogu sama, da ne znam sama. Neko mi mora pomoći. Za deset godina nije ni trun bolje.

Tako sam otišla u Madrid, istom onom železnicom koja protutnji ovu relaciju za samo 20 minuta. Nije me bilo strah, možda po prvi put od kad nema Pabla. Štaviše, potajno sam se možda i nadala nekoj katastrofi koja bi nas ponovo ujedinila. Nije se desila. Morala sam dalje. Dalje ka duševnoj bolnici, da nađem spas.

U madridskoj bolnici primila me je načelnica za koju važi da je najveći stručnjak sa ovih prostora. Krupna žena, srednjih godina, teturavo se smestila u mekanu fotelju i očas posla pretvorila u uvo. Potanko sam joj ispričala svoju dugogodišnju agoniju. Znalački je konstatovala da je depresija iza mene, a da su svi sadašnji simptomi posledica anksioznog poremećaja. Nisam se baš dobro razumela u ovu nauku pa sam potražila objašnjenje. Ona mi je brižljivo izdeklamovala kako je to jedna posebna vrsta strepnje koja se ne vezuje ni za kakvu određenu situaciju ili objekat. „Zovu je još slobodno lebdeći strah. Neka opšta uznemirenost, stalno očekivanje da će Vam se nešto loše desiti, sveobuzimajuća nelagoda“, smireno je dodala načelnica. „Pa kako se ne vezuje za neku konkretnu situaciju? Jeste li me slušali uopšte? Moj suprug se ubio, namerno se utopio u reci, ima li nešto konkretnije od toga?!“, zagrmela sam najednom iz sveg grla pogođena njenim nerazumevanjem. „U redu gospođo, ali to je bilo davno, previše davno da bi se još uvek plašili. No, kad bolje razmislim, možda ste i u pravu. Možda ste vremenom čak razvili fobičnu reakciju“, podigla je oči ka plafonu onako kako ljudi čine kada se dvoume.

„Dobrooo, a šta bi bila ta fobija, po čemu se ona razlikuje od običnog straha?“, požurila sam da upitam sveznajuću personu. „Znate kako, strah je jedna očekivana reakcija na opasnu situaciju, a fobija, to Vam je preterani i iracionalan strah od nekoga ili nečega, lako se razlikuju. Vaš strah konkretno, je očigledno preteran. Prošlo je deset godina od kada Vam se suprug utopio, a Vi još uvek ne možete mirno da prođete Tajom. Smatra se da je 6 meseci period koji se toleriše. Plus, svakako da je Vaš strah iracionalan, pa nećete se sigurno utopiti u reci, niti će Vas pojesti drveće!“, zapenila je sad vidno i načelnica. Očigledno joj je bilo dosta naduzimanja sa nedokazanom osobom.

I meni je bilo dosta! Toga, da neko moju patnju, jedno posve ljudsko i razumno stanje naziva depresijom. Toga, da neko moju logičnu uznemirenost naziva preteranom i iracionalnom. „Pa zar treba da se davim u Taju da bi moj strah postao opravdan, recite mi?! Dosta mi je! Kako uopšte smete da vagate moj strah, da ga merite? Kako Vas nije sramota da za sve osećaje koje prirodno poseduje naša vrsta Vi izmislite neke stručne termine? Pa tako bi svako mogao da postane Vaš pacijent. Svi su oko nečega uznemireni, zar ne?, jurnula sam iz sobe koja odiše na zaveru. U pravcu Toleda, mog rodnog grada, gde mogu dostojanstveno da patim.

Skamenjena u svojoj fotelji, načelnica je ispila veliki gutljaj vode i precrtala ime golubice, neurotične žene koja je očigledno u otporu da se leči.

*Priča je preuzeta iz knjige “Ko je ovde lud?!” Knjigu možete naručiti OVDE

O knjizi Ko je ovde lud?!

Rozenhanov eksperiment: 1. deo

Čuveni eksperiment dr Rozenhana zaista se dogodio. I to u dva navrata. Oba puta, ovaj dovitljivi psiholog ismejao je svoje kolege u javnosti, brutalno dokazujući njihovu neukost. Kako bi makar na trenutak iskusili sve ono što su njegovi dobrovoljci doživeli tokom eksperimenta i shvatili dalekosežne implikacije ovog “raskrinkavanja”, ovu istorijsku dramu prenosim u prvom licu, u vidu priče, čiji je glavni junak mogao biti i neko od nas.

Stanari ludnice

Bilo je to davnih 70-ih, a sećam se kao da je bilo juče. Bruklin, svetla velegrada, iz Engleske nam dolazi svež val anarho panka. Imam 22-e godine, studiram psihologiju, čini mi se ceo svet je predamnom. Ljudi se socijalizuju na okolnim protestima, kroz grad tutnji muzička revolucija, a ja imam pametnija posla. Teško je čak i zamisliti da nekome u to vreme može da se dešava nešto interesantnije. Ali može, uveriću vas.

Dolazim na svoje prvo predavanje. Kažu predavaće čuveni Rozenhan. Onaj isti koji je nekoliko godina svoga života žrtvovao kao čistač neke ludare kako bi bolje pronikao u mozak ludaka. Kakav fanatik. Sedam u prvi red da bi ga bolje čuo. Amfiteatar je krcat. Počinje sa: „Dragi studenti, ispričaću vam jednu priču…“ I tu nam je u tri sata detaljno opisao svoja iskustva sa onima koji su sišli s uma. Da ne dužim čega sam se sve tu naslušao… „Objektivni kriterijumi ludila ne postoje, sve je izmišljotina“, grmelo je iz grla ostrašćenog dr Rozenhana. Poenta je da ja sedim, onako mlad i zelen, širom otvorenih usta iz kojih se sprema da kapne bala. Uporedo dižem ruku i pristajem, ne znam ni na šta, ali pristajem, pristajem na sve što ovaj ingeniozni čičica predloži. Tako sam se prijavio za eksperiment. Samo ja, sam samcijat, od prepunog amfiteatra. Pa ko bi još išao u ludnicu, ako može ludo da se provodi po koncertima?

Skupio je nas osmoro. Jedan pedijatar, jedan psihijatar, tri svršena psihologa, jedan slikar, jedna domaćica i moja malenkost. Bio sam najmlađi, ali ništa manje zanesen idejom. Instrukcija je bila jasna – otići u neku psihijatrijsku ustanovu i na prijemu reći da čuješ glasove. „Nakon toga ponašajte se uobičajeno, bez ikakve glume“, objasnio je profesor. To smo i uradili. Sve je teklo po planu, dobismo dijagnozu shizofrenije zbog auditivnih halucinacija o kojima smo izvestili nadležne.

Delim sobu sa još tri ludaka. Jedan se po ceo dan klati na svom krevetu i ispušta neke čudne krike, drugi viljuškom kopa neku rupu u zidu i zlurado se smeška kao da smišlja plan evakuacije, a treći mrmlja nešto sebi u bradu i šeta se gore-dole po sobi. Ja sedim na krevetu i čitam dnevne novine koje nam izjutra uredno dostavljaju. Pitam se zašto uopšte to rade, kome ih donose? Za vizitu obično donesu šaku lekova, plastične čašice sa vodom i pitaju kako smo. Ja uzmem svoju porciju, odložim je na natkasnu da bi njome kasnije počastio filadendron u hodniku i izjavim da se osećam dobro. Da vas ne zamaram, sedamnaest dana scenario se ponavlja. Niko da primeti da nisam lud. Štaviše porcije mi se povećavaju. Zapisujem sve šta mi se dešava na listu papira. Isprva tajno, da niko ne vidi, a kasnije naočigled svih. Ni to nije dovoljno da me raskrinkaju. Jedna debela sestra je čak u moju listu zapisala ovaj pacijent ima izražen simptom piskaranja. Da li je moguće, i pisanje se u ludnici tumači kao znak ludila? Što se više trudim i napinjem da ih uverim u svoju normalnost to su moji pokušaji bezuspešniji.

Trideseti dan. Rozenhan ne dolazi. Nismo precizirali tajming, ali žuri mi se, već predugo sam ovde i koliko vidim nema mi spasa ako se ne pojavi spasitelj. Sam ne mogu dokazati da sam zdrav. Hvata me panika… Jedno jutro zatičem na naslovnoj u novinama sledeće – Otkriven novi lek za shizofreniju! Odjednom me podilazi jeza i žmarci struje čitavim telom. Pa ko je lud da nas sada proglasi normalnima?! Mi smo izvor prihoda, zbog nas cveta farmako industrija! Trebamo im, ludi ili normalni, svejedno je.

Pedeset i drugog dana profesor dolazi po mene. Da bi me izvukao iz njihovih šaka bile su mu potrebne pune šake dokaza – moja studentska knjižica, uverenje o mom mentalnom zdravlju, njegove isprave kojima dokazuje da je doktor psihologije i profesor univerziteta.

Izlazim iz sobe sa Rozenhanom pod ruku, koračamo lagano. Bacam poslednji pogled u pravcu svog bivšeg prebivališta što čuči u dnu hodnika. Poslednja slika koja mi se tako jako urezala u sećanje bio je skvrčeni i sasušeni filadendron kome očigledno nisu prijali brižljivo davani obroci.

*Priča je preuzeta iz knjige “Ko je ovde lud?!” Knjigu možete naručiti OVDE

Ako za tugu postoji dijagnoza, zašto je nema za sreću?

Da li je psihijatrija baš toliko vrednosno neutralna, kao što tvrdi?

Iako se psihijatrija deklariše kao vrednosno neutralna disciplina, postoji mnoštvo načina da se ova tvrdnja ospori. Vrednosni sudovi, čak i ako ne određuju psihijatrijski pristup klasifikaciji mentalnih poremećaja, sasvim su sigurno sadržani u definiciji mentalnog poremećaja, pa su time neminovno i sastavni deo procesa klasifikovanja. Da je situacija takva, prikazano je u pomalo ironičnom predlogu Bentala (Bentall, 1992) da se sreća klasifikuje kao mentalni poremećaj, kojim je na elegantan način uzdrmana kako logika psihijatrijske prakse, tako i šira naučna javnost.

Bental svoj predlog zasniva na nekoliko ključnih argumenata:

1 – sreća je abnormalna pojava, i to u tom smislu što je čak ređa od depresivnog raspoloženja koje se tretira kao afektivni poremećaj.

2 – sreća ima afektivne (karakterišu je po pravilu pozitivno, neobično povišeno raspoloženje), kognitivne (srećni ljudi su zadovoljni životom, samouvereni i ubeđeni u vlastitu kompetentnost) i ponašajne komponente ( srećni ljudi se ponašaju na karakterističan način: bezbrižni su, smeškaju se, nekad je teško predvideti šta će sledeće uraditi, obično nastoje da svoje raspoloženje nametnu drugima u okruženju).

3 – sreća ima svoju etiologiju, koju čine biološki (Bental navodi podatak da povišeno raspoloženje može da se izazove nadražajem pojedinih moždanih regija, kao i da neki medikamenti, npr. amfetamini mogu usloviti pojavu povišenog raspoloženja) i sredinski (Bental ukazuje da se sreća češće i u izrazitijoj formi javlja kod osoba sa izraženim samopoštovanjem i razvijenijim socijalnim sposobnostima, a koje najčešće zavise od ranih iskustava u procesu socijalizacije) faktori.

4 – Bental zagovara postojanje reaktivne i endogene sreće. Prva bi bila povezana sa nekim prijatnim događajem i vremenski ograničena, a druga bi nastajala iz nepoznatih razloga, i trajala bi neodređeno dugo.

Bentalovi argumenti rezultuju konačnim predlogom da se sreći nađe mesto u DSM-IV u okviru afektivnih poremećaja, gde bi sindrom sreće predstavljao podtip hipomanije. Pored toga što je sreća u statističkom smislu abnormalna, ona prema Bentalu zadovoljava i jedan od osnovnih kriterijuma za duševni poremećaj – ona je iracionalna, a iracionalnost sreće ogleda se u smanjenom ili čak oštećenom kritičkom prosuđivanju, što naposletku vodi gubljenju kontakta sa realnošću (precenjivanje vlastitih moći i sposobnosti, neosnovano verovanje da može značajno da se utiče na događaje u okolini,..).

Poseban problem je u tome što iracionalno nije uvek lako odrediti. Iracionalna su ona verovanja koja neko uporno gaji uprkos očiglednih dokaza o njihovoj neodrživosti. Ali šta je to što određuje da li je nešto održivo ili ne? Uopšteno, odgovor bi mogao glasiti tolerantnost sredine. Međutim, važno je znati i kada okolina postaje netolerantna prema nekom obliku iracionalnog ponašanja ili ubeđenja. U tom kontekstu, netolerantnost sredine može zavisiti od intenziteta iracionalnosti, od njegovog trajanja, ili pak od statusa i položaja osobe kojoj se iracionalnost prepisuje. Objedinjujući odgovor za sve navedeno bio bi da je veća tolerantnost prema onim aktivnostima i idejama koje su društveno manje negativno vrednovane.

Prema tome, kriterijum iracionalnog, ma koliko da je dijagnostički relevantan, ne može da bude jedini vodič u određivanju i identifikovanju duševnog poremećaja. Ako se prihvati iracionalno, onda naminovno moraju da se prihvate i kriterijumi nepoželjno, neispravno i pogrešno, kao sastavni deo kriteriološkog određenja duševnog poremećaja, a pored toga moraju se prihvatiti i kulturalni i istorijski kriterijumi za određenje racionalnosti.

Stoga, na pitanje zašto ni u jednoj klasifikaciji mentalnih poremećaja nema mesta za sreću, može se odgovoriti – zato što se na sreću gleda kao na poželjno stanje, zato što se ona pozitivno vrednuje. Uočava se da vrednosni sudovi koji su sadržani u psihijatriji ne mogu da se ignorišu, i da je psihijatrija sve, samo ne vrednosno neutralna disciplina.

U tom svetlu, Bental navodi:

„Samo psihopatologija koja otvoreno priznaje da su vrednosti značajne za klasifikaciju može da i dalje isključuje sreću iz psihijatrijskih poremećaja“.

Zašto nam dijagnoze nisu potrebne…

Budući da psihijatrija i danas zauzima dominantnu poziciju u definisanju i tretmanu duševnih oboljenja, a da je istovremeno izdanak medicine, ona po uzoru na medicinski model pokušava da razvije obuhvatan sistem dijagnostičkih kategorija. Ideja je napraviti neku vrstu “dijagnostičke Biblije” u kojoj bi se nalazile sve dijagnoze, a čijim pregledom bi svaki stručnjak mogao svom klijentu da osigura najadekvatniji tretman i pouzdanu prognozu.

Koliko sam shvatila, na osnovu svoje dugogodišnje psihoterapijske prakse, ljudi vole dijagnoze. To im je između ostalog i jedna od glavnih preokupacija kada dođu na seansu. “Koja je moja dijagnoza?”, jedno je od prvih pitanja klijenata koji su došli u potrazi za duševnim zdravljem. I naravno, razumem zašto im je to važno. Odgovor na ovo pitanje donosi višestruku korist – prvo, ljudi su umireni činjenicom da sada imaju dijagnozu, jer je bolje ikakvo saznanje spram praznog lutanja i večite neizvesnosti; drugo, to što su dobili dijagnozu implicira postojanje i drugih ljudi sa istom problematikom, sada su u zajedništvu, a ne izolovani u svom bolu; treće, ako konačno imaju pravu dijagnozu, to je za ljude garancija dobrog ishoda – već postoje uhodani postupci ozdravljenja, a izvesna je i prognoza, itd.

Iako iz iznetog dobijanje dijagnoze zvuči gotovo idealno, u praksi se ovaj trend pokazuje daleko od takvog. Ovu tvdnju takođe pokrepljujem svojim bogatim kliničkim iskustvom, a koje mi je u više navrata pokazalo kako dijagnoze, ne samo što nisu korisne, već su i potencijalno štetne po klijenta. Da cela priča ne bi ostala u domenu subjektivnih interpretacija, osloniću se na relevantnu literaturu koja podrobno razmatra moje prethodne stavove.

Zadatku dijagnostičke klasifikacije u psihijatriji, kao i svim do sada korišćenim sistemima za klasifikaciju mentalnih poremećaja koje je ona razvila, upućene su brojne i raznolike kritike, od kojih će biti izdvojene samo one najznačajnije i one koje imaju najveći stepen osnovanosti:

1) Dominantan problem organizovan je oko stava da mora postojati jedna, adekvatna i opšte prihvaćena klasifikacija duševnih poremećaja.

Uočava se da u praksi to nije slučaj, i da nam istorijski razvoj psihijatrije pokazuje, kako sukcesivno smenjivanje različitih klasifikacionih sistema (DSM-I, DSM-II, DSM-III,..), tako i simultano postojanje više zvanično priznatih i relevantnih klasifikacionih sistema (trenutno su u našoj zemlji u opticaju DSM-IV i ICD-10). Ovaj problem je konstantan u psihijatriji, i uslovljen je:

„težnjom“ psihijatrije da poveća pouzdanost i valjanost svojih nalaza;
istraživanjima kojima se uočavaju novi i neuobičajeni sadržaji koji se moraju asimilovati u novi sistem;
promenama u frekvenciji određenih poremećaja u zavisnosti od istorijskog perioda u kome nastaju;
kao i uključivanjem u analizu dodatnih kontrolnih faktora kao što su učestalost po polu, porodični uslovi, itd.

2) Sa revizijama klasifikacionih sistema menjaju se i principi na kojima počiva dijagnostička klasifikacija mentalnih poremećaja.

U prvoj fazi razvoja psihijatrije, tzv. periodu „azilske“ psihijatrije, principi koji su korišćeni prilikom određivanja dijagnoze, etiologije bolesti i tretmana obolelog, bili su bazirani na utvrđivanju različitih promena u CNS-u; u periodu dinamske psihijatrije glavni principi za klasifikaciju mentalnih poremećaja fokusirali su se na eksploraciju unutrašnjih mentalnih procesa; dok period dijagnostičke psihijatrije koji i danas perzistira, prilikom procesa dijagnostikovanja, kao ključni parametar ponovo uvodi moždanu disfunkciju. Štaviše, čak i u okviru jednog klasifikacionog sistema, iako bi vrsta materijala koja se koristi za definisanje atributa za pojedine kategorije morala biti dosledno konzistentna, dolazi do promena u važnosti principa koji se koriste u postupku određivanja dijagnoze. Najčešće, primarni princip koga se psihijatri drže u postupku dijagnostikovanja jeste simptomatologija. Međutim, često u praksi dolazi do odstupanja, i informacija o etiologiji ili odgovoru na tretman može se smatrati značajnijom od detalja kliničke slike (Mekej, 1978).

3) Nadalje, kriterijumi dijagnostičke klasifikacije moraju biti jasno i nedvosmisleno utvrđeni.

Kako su glavni kriterijumi u aktuelnoj psihijatrijskoj praksi simptomi i sindromi bolesti, uočava se da ne postoji situacija u kojoj ne dolazi do preklapanja u simptomima, tj. nema specifičnih simptoma karakterističnih za samo jednu kategoriju poremećaja. Ako se simptomi preklapaju u tolikoj meri, postavlja se pitanje na koji način su konstruisane distinktivne dijagnostičke kategorije (Horowitz, 2002). Da bi sistem klasifikacije bio koristan, on treba da pruži uputstva za razgraničenje između susednih grupa. Međutim, uočava se da kategorijama nedostaje nezavisnost, i da se takva razdelna linija ne može specifikovati, te je pretpostavka da te specifične kategorije „realno“ postoje upitna.

4) Takođe, simptomima unutar jedne dijagnostičke kategorije nedostaje homogenost, jedna vrsta zajedničke niti koja prožima podgrupe određene kategorije.

U tom kontekstu, Vitenborn (1951) je našao da se osobe sa istom dijagnozom često mogu međusobno razlikovati po simptomskim obrascima. Simptomi individualnog pacijenta uglavnom su tako idiosinkratični da se opiru prostom svrstavanju pacijenta u pojedine krepelinovske fioke.

5) Dodatni problem odnosi se na nepostojanje utvrđene i proverene veze između postojećih klasifikacionih sistema i dijagnostičkih modela.

U klasifikacionim sistemima postoje opisi za svaku kategoriju poremećaja, koji su izraženi operacionalnim definicijama. Sa druge strane, psihijatar se prilikom uspostavljanja dijagnoze za datog pacijenta koristi određenim dijagnostičkim modelom. Na taj način dolazi do problema cirkularnog dokazivanja, odnosno valjanost njegove procene se dokazuje korelacijom sa opisom koji je ponuđen u klasifikacionom sistemu. Zbog toga se postavlja pitanje: „Da li je u procesu dijagnostikovanja opravdano koristiti kategorijalni model?“. U tom kontekstu potrebno je istaći, da veliki broj autora smatra kako se pre radi o kontinuumu, i da se razlika između normalnog i patološkog ogleda u stepenu (izraženosti datog fenomena), a ne u vrsti. Za razliku od zastupnika klasifikacionih sistema, pomenuti autori favorizuju pristup po kome se najveći broj simptoma ponaša kao dimenzije, a ne kao kategorije, čime zaobilaze tradicionalan problem konfuzije između kategorizacije i objašnjenja.

6) Klasifikacioni sistemi zapavo nisu u stanju da ispune osnovnu svrhu njihovog nastajanja, a koja se tiče specifikovanja etiologije, prognoze i tretmana za različite kategorije poremećaja.

Etiološki faktori koje promovišu klasifikacioni sistemi, predstavljaju pre opštu vulnerabilnost na psihijatrijske simptome, a ne specifičnu vulnerabilnost na pojedine kategorije mentalnih poremećaja.

Takođe, dijagnostička psihijatrija ne uspeva da razdvoji entitete koji vode različitoj prognozi. Verovatnoća da će osoba koje je ranije bila dijagnostikovana, u budućnosti ponovo dobiti psihijatrijsku dijagnozu je velika, ali je verovatnoća da će u budućnosti zadržati istu dijagnozu razmerno mala. Iz tog razloga, stavljanje znaka jednakosti između dijagnoze i prognoze je neosnovano.

Ubedljiv argument protiv razvijanja dijagnostičkih sistema, jeste i njihov neuspeh da indukuju različite tretmane za različite vrste poremećaja. Za većinu patoloških stanja, uspostavljanje eksplicitne dijagnoze je, bilo prilikom psihoterapije, ili medikamentne terapije, irelevantno (Horowitz, 2002).

7) Konačno, i možda najvažnije, klasifikacioni sistemi moraju da imaju zadovoljavajuću validnost i pouzdanost.

Procena konceptualne validnosti dosadašnjih klasifikacionih sistema je veoma težak zadatak, zbog toga što formalna definicija mentalnog poremećaja koju oni nude, nije dosledno korišćena prilikom uključivanja i isključivanja pojedinih dijagnostičkih kategorija. Iako psihijatri promovišu obuhvatnost, univerzalnost i naučnu utemeljenost dijagnostičkih sistema, uočava se da su kriterijumi za selekciju toga šta se smatra „realnim“ patološkim entitetima, a šta ne, nekonzistentni i neprecizni, te da je i granica normalno-patološko elastična i još uvek zamagljena.

Stoga je u cilju minimiziranja značaja ovog problema, uloženo mnogo napora u povećanje pouzdanosti psihijatrijskih dijagnoza. Međutim, istraživanja pokazuju da stepen slaganja dva procenjivača u vezi sa istim klijentom, varira od 45% do 75%, i da zavisi od mnogo faktora:

broja dijagnostičkih kategorija u različitim klasifikacionim sistemima (što je manji broj dijagnostičkih kategorija, stepen slaganja dva nezavisna procenjivača je veći);
širine nozoloških kategorija (što je dijagnostička kategorija diferenciranija na više zasebnih podgrupa, stepen slaganja procenjivača je manji);
intenziteta ispitivane pojave (što je „dublja“ patologija i simptomi uočljiviji, stepen slaganja procenjivača je veći);
vrste poremećaja;
osnovne proporcije poremećaja u populaciji (što je poremećaj zastupljeniji u konkretnoj populaciji, stepen slaganja procenjivača je veći);
konteksta u kome se ispitivanje vrši, itd.

U vezi sa poslednjim, korisno je pomenuti studiju Rozenhana (Rosenhan, 1984), koja vešto oslikava zavisnost procesa dijagnostikovanja od kontekstualnog okvira u kome se ono vrši. Cilj Rozenhanovog eksperimenta bio je da utvrdi da li su istaknute karakteristike koje vode uspostavljanju određene dijagnoze situirane u samim pacijentima ili u okruženju u kom ih opserveri zatiču.

U eksperiment je bilo uključeno osam zdravih osoba, koje su imale zadatak da pri prijemu u bolnicu izjave da čuju glasove (što je jedna od definišućih karakteristika shizofrenije), a da se potom u bolničkom okruženju ponašaju „normalno“. Neuspeh psihijatara praktičara u razdvajanju ovih pseudopacijenata od ostalih „pravih“ pacijenata, poslužio je kao potvrda Rozenhanove ideje da psihijatri tokom vremena habituiraju i postaju neosetljivi na dijagnostičke markere, budući da bolnice kreiraju svojevrsnu realnost u kojoj značenja određenih ponašanja mogu lako biti pogrešno protumačena.

U tom smislu, ludilo nije nešto što se neposredno prikazuje kao takvo, već se nalazi u oku posmatrača. Stoga, ako procesom dijagnostikovanja ne može da se postigne diferencijacija između normalnog i patološkog, neizbežno se nameće pitanje ima li smisla razvijati dijagnostičke sisteme koji bi trebalo da omoguće diferencijaciju unutar sfere patološkog.

Nadam se da će vas ponuđeni argumenti bar malo ubediti u besmislenost dijagnostikovanja, a smislenost individualizovanog rada sa ljudima, koji će, ako im priđemo kao jedinstvenim osobama a ne šiframa, zasigurno brže napredovati u pravcu svog mentalnog zdravlja.

Zašto se neki ljudi “trljaju” u autobusu?!

Da li ste ikada imali prilike da osetite na javnom mestu (npr. u GSP-u) kako se neko trlja o vas? Sigurna sam da jeste, ili vam je bar neko pričao o takvom iskustvu. Možda vas je interesovalo šta je sa tim ljudima, da li su poremećeni, izopačeni ili naprosto bezobrazni pa koriste svaku priliku?

Reč je o froterizmu! Specifičnoj parafiliji koja se iskazuje kroz sklonost nekonsenzualnom trljanju o telo druge osobe u svrhu postizanja seksualnog zadovoljstva. Tom prilikom se najčešće koriste ruke ili genitalije, a kao predmet trljanja mogu biti i genitalije druge osobe. U najvećem broju slučajeva froteristi su muškarci, a njihove žrtve žene, iako postoje i slučajevi žena koje na taj način uznemiravaju muškarce, kao i muških froterista čija su meta drugi muškarci. Froterizam čija su meta deca obično predstavlja prvi stadijum seksualnog zlostavljanja dece.

Ovakva aktivnosti se najčešće obavljaju u situacijama kada počinitelj ne može biti otkriven i/ili kada žrtva nije u stanju momentalno da reaguje, a tipični primeri za to su javna mesta poput prepunog autobusa ili tramvaja, odnosno rock koncerta.

Froterizam se kolokvijalno naziva drpanje ili trljanje.

Takvi nekonsenzualni seksualni kontakti se u većini zakonodavstava smatraju oblikom zakonski kažnjivog seksualnog uznemiravanja, iako se češće definišu kao prekršaj nego kao krivično delo. Počinitelji osim kazni mogu očekivati i obavezno psihijatrijsko lečenje.

Nova dijagnoza: PMS!

PAZI ŠTA ŽELIŠ, MOŽDA TI SE I OSTVARI!

~ Premenstrualni Disforični Poremećaj (PMDD) ~

Svakog četvrtka u sedam uveče, nakon posla, sastajemo se u lokalnom baru u Sent Luisu. Našem rodnom gradu. Pomislićeš da idemo u provod, da pijemo i slušamo dobar džez. Ali ne, nakon posla nas tek čekaju pune ruke posla. Deluje kao neformalno okupljanje, ali samo deluje. Ovde se vode životno presudni razgovori.

Ovo mesto smo otkrile pre dvadesetak godina i još ga se držimo. Ima više razloga za to. Ljudi ga retko posećuju, gotovo uvek je prazno, bar u ovo doba. Muzika je prijatna i optimalne jačine da možemo da se čujemo. Spremaju odlične kafe. I konačno, svetlo je prigušeno, a stolice su veoma udobne. Tu sedimo satima, pa je jako važno da nam je sve ovo potaman. Teško je udovoljiti ljudima, možda još teže ženama, kao što smo mi, veoma različitim.

Zajedno smo odrastale, nas četiri, ali su nas različita interesovanja odvela svojim putevima. Mene u medicinu, kasnije psihijatriju. Hilari u ekonomiju. Džesiku u politiku, a Lindu u pravo. I pitaš se sad šta će te četiri sredovečne žene u baru, koja to preča posla one imaju od svoje porodice i brige o pokućstvu? I šta uopšte rade zajedno tako različite, šta ih povezuje? Možda i nemaju porodicu i dom, možda su ekscentrične samice koje zajedno ubijaju dosadu? Lujke, kao one iz „Sex and the City“. E pa ne, nismo! Žene smo, nečije, i nečije majke takođe, a imamo i svoje domove. No ono što je nama još važnije, jeste da pored toga imamo i ideju. Ideju da ne želimo da se ukalupimo u opšte postavke stvari i uredno, po dominatnim očekivanjima, odemo kući gde ćemo biti samo to. Žene, majke i domaćice. To je ta spona, ta strast koja nas godinama veže, za koju se valja boriti svakim udisajem.

Ta ideja mami nas već dvadeset godina u ovaj bar, u kome naširoko pretresamo šta bi svaka od nas u svom polju mogla dalje da učini. Za ravnopravnost, za pravdu, za jednakost. Zovi to kako god hoćeš. Stručno ga zovu feminizam. I mi to tako zovemo, iz milošte, naš mini feministički pokret. I koliko god da je minijaturan, mora nam se priznati da smo svašta do sada uradile. Svaka je bušila gde je mogla i dokle je mogla.

Hilari se godinama bori za ravnopravnost polova na radu, za jednaka prava žena u pogledu pozicija i novčane nadoknade. I uspeva joj, solidno. Džesika pokušava da osigura jednako prisustvo žena u parlamentu, kao i u liderskim partijama, kako bi pitanja od šireg društvenog značaja bila fer razmatrana, sa aspekta oba pola. Linda se muči da načini izmene u zakonodavstvu, kako bi se prava i obaveze građana nediskriminativno poštovala. A ja, ja pokušavam da čitavu ovu nepravdu ispravim u sektoru zdravstva, jer je besmisleno i pomisliti da je neki od polova otporniji na određenu mentalnu bolest. I ide nam, lagano ali sigurno.

Kada ti sve ovo ovako serviram, kao neki bućkuriš na tanjiru, nije ti jasno šta jedeš. Zato ću pokušati da budem jasnija. Evo vrlo konkretno šta su moje zasluge. Sigurno znaš da je nekada postojala histerija. Veoma davno su je izmislili. Bila je posebno omiljena dijagnoza u XIX veku. Rado su je koristili. I samo za žene. Za sve one žene koje su, nagnječene patrijarhatom i njegovim surovim očekivanjima, poklekle ili se počele boriti. Vrlo lako bi svaka žena koja huli na sistem i uređenje, ili ona koja se stropošta pod teretom nagomilanih obaveza, bila proglašena histeričnom. To, razume se, nije pogađalo muškarce. Njihova odgovornost odvajkada je bila ograničena na jedan uzan domen – posao, i izvan ovoga malo šta je od njih očekivano, a kamoli zahtevano. Histerija, ta velika pulsirajuća materica, nezadovoljna svojim stanjem, pružala je otpor – malaksalošću ili borbom. A obe opcije bile su vredne svakog sankcionisanja.

I gurao je tako ovaj zatucani pogled na svet svoju priču, decenijama. Bit histerije je opstajala, samo se menjao naziv. Nekad su je nazivali neurastenija, kasnije konverzivna reakcija, a potom histerična psihoneuroza. Duboko je ova opresivna ideja dosegla, skoro do kraja XX veka. A onda je naš pokret, pokret za pravdu, rešio da je ukine, po svim osnovama. Tako i bi – 1994. godine zbrisana je sa lica zemlje. Dijagnoza koja stigmatizuje, koja zlostavlja, koja diskriminiše, je nestala. Uživali smo u svom trijumfu! Konačno, oslobođenje, skidanje nepravedno nalepljenih etiketa.

Imale smo tada 30-ak, nas četiri – potentne, jake, sigurne žene, na vrhuncu svojih karijera. Naša ideja doživljavala je procvat na svim poljima. Mlade, lude i entuzijastične, nismo mogle ni da pretpostavimo kako bi se dalje, priča koju smo započele, mogla razvijati. Žene su dobile nova prava, to je bilo najvažnije. Nisu ni primetile i nove obaveze. Štaviše, nisu ni primetile, da su i stare obaveze još uvek nakačene. Srasle, sa ženom, kao neotuđivi deo tela. Žene su htele još, gramzivo su tražile još prava, još obaveza. Vapile su za dokazivanjem, za superiornošću. Koju nikada ranije nisu osetile. Odjednom su postajale šefovi, direktori, lideri, ali i ostajale majke, sluge i domaćice. Niko nije ni slutio da će same sebe zakopati. Niko nije na vreme shvatio da ovo nije prirodan proces, već borba, surova borba. Ne ume žena kao cvet u saksiji da višak vode ostavi u tacni. Ona uvek usisa sve. Staro i novo, koliko god ga ima. Ne ume ili ne sme? Još uvek štošta ne sme. Da zanemari kuću, da zapostavi decu, da zaboravi na muža. I voda se taloži, preliva. Žena je vremenom trula od umora, od viška. I šta sad?

Imamo već 50 – ak, nas četiri – jake smo, potentne i umorne. Baš kao i ostale. Moramo da se borimo dalje – za odmor, za mir, za zdravlje, čak i za bolest. Sedimo sad u našem baru i kukamo kako bi nam dobro došla čak i histerija, pa da nam prepišu terapiju odmorom u trajanju od šest do osam nedelja, kako je to nekada sledovalo. Bar bi se okrepile! I rađa se ideja!!! Hajde da se ponovo izborimo za svoju bolest i da se konačno legitimno odmorimo. Trljam ruke pakosno, ovo je moj fah. Dugo nismo nešto menjali u priručniku, vreme je da zasučem rukave.

Na pamet mi pada sjajna ideja. Možemo da iskoristimo ono što je već svima transparentno, samo do sada nije imalo etiketu. Čuveni PMS koji pogađa svaku radno sposobnu ženu mogao bi postati naš saveznik. I, dosta je elegantniji od histerije. Histerija nas je trajno stigmatizovala, podrazumevala je hronicitet. Ko jednom oboli, taj doživotno ima karton mentalno obolele osobe. PMS je kratkotrajan, pet-šest dana mesečno i gotovo. Dovoljno da se žena valjano odmori, a opet akutna stvar, kad prođe, opet si k’o nov. Nisi lud, a imaš neosporan alibi da se odmoriš.

U prigušenosti malog bara oči drugarica caklele su od uzbuđenja. „Rebeka, pa ti si genije, suvi genije!!!“, uzvikivale su žene i ritmično pljeskale rukama. „A kako ćeš ga nazvati? PMS ili nešto drugo?“, nestrpljivo su me upitale. Rekoh im da ću probati sa nečim modernijim, nečim što je više u duhu današnje psihijatrije. Predložiću komitetu da ga nazovemo Premenstrualni Disforični Poremećaj (PMDD) i objasniti simptome i razloge za uvođenje ove dijagnoze. „Šta, šta, šta? Šta ćeš im reći, baš nas interesuje? Kako se to radi u tvojoj struci? Nećeš im sigurno reći da je to projekat feministkinja, jer su shvatile da su preumorne od obaveza?“, ironično su navaljivale znatiželjne drugarice.

Pa naravno da ne. Reći ću im da PMDD ima slične kliničke simptome kao PMS, ali su simptomi znatno jače izraženi, pa uzrokuju otežano funkcionisanje u poslovnom, socijalnom ili društvenom životu. Ne smemo tako netaktički da zloupotrebimo PMS. Mora se smisliti priča da su veoma retki slučajevi gde su simptomi tako ozbiljni. Lako će posle svaka žena sa blažom formom PMS-a dobiti potvrdu za bolovanje, ne sekirajte se. Objasniću da se žene sa PMDD-em jasno razlikuju jer su depresivne, napete i anksiozne, veoma su razdražljive i često menjaju raspoloženja, osećaju se slabo i umorno, imaju pad u energiji i smanjen interes za uobičajene aktivnosti, a često su kod njih prisutne i nesanica, promena apetita i glavobolja. „Bombonica! Diiivno upakovano! Sve je čak vrlo istinito. Baš si majstor svog zanata!”, bodrile su me ponosne drugarice.

Dve godine kasnije

2013. godina. Četvrtak. Sedam uveče. Sent Luis. Naš lokalni bar. Nas četiri. Jedna novina. Umesto kafa, piju se kokteli. Ima i zašto! Proslavlja se zvanični ulazak Premenstrualnog Disforičnog Poremećaja u petu reviziju američkog dijagnostičkog priručnika. Suprotno očekivanjima, svi su nešto snuždeni.

Drugarice: Drago nam je zbog tebe Rebeka, baš si im pokazala. Ali moramo da priznamo da nismo baš osetile neki boljitak u protekle dve godine. Kao da u praksi i nema baš neke efekte. Izvini, iskreno ti kažemo.

Ja: O, ludice moje! Pa naravno da nema, mi smo već matore koke, duboko u petoj deceniji, sramota bi bilo da se vadimo na PMS. To uopšte nisam bila uzela u obzir. Ova dijagnoza pomaže onim dosta mlađim od nas. Al’ ne sekirajte se, sad će vaša Rebeka nešto da izmajmuniše i na temu klimaksa. Ništa se ne brinite, sve je pod kontrolom.

Četiri žene grohotom su se smejale, u malom baru, koga su te noći po prvi put opustošile koktelima.

*Priča je preuzeta iz knjige “Ko je ovde lud?!” Knjigu možete naručiti OVDE

Da li internet zavisnost postoji?

Da li treba da brinem što sam prečesto na Internetu?

Živimo u vremenu u kome se nepoznavanje računara tretira kao znak nepismenosti. Sa druge strane, baš u ovo vreme „cveta“ psihijatrijski diskurs koji pretenduje da progresivno fabrikuje nove dijagnoze. Situacija se dodatno usložnjava kada na scenu stupa novi poremećaj, tzv. Internet zavisnost. S pravom svi postavljaju pitanje da li se konzumacija Interneta može tumačiti kao forma patologije i neće li time psihijatrija dodatno erodirati sferu normalnosti. Ako svako ponašanje može biti indikator patologije i ako svako može biti korisnik psihijatrijske službe, šta onda ostaje normalno i ima li normalnih individua u savremenom društvu? Međutim, stvar može poprimiti i ozbiljnije razmere ako pred svakim ponašanjem popuštamo, spuštamo kriterijume, čime onda dozvoljavamo da mnoga problematična ponašanja zažive kao sastavni deo svakodnevnice. Gde onda treba smestiti Internet zavisnost na kontinuumu normalno – patološko?

Pre nego što odgovorimo na ova kompleksna pitanja, nužno je opisati sam fenomen Internet zavisnosti i pobliže razmotriti različite forme u kojima se pojavljuje.

U želji da izbegnemo ekstremno negativne interpretacije ovog fenomena koje se nalaze u psihijatrijskim priručnicima, ponudićemo definicije Internet zavisnosti koje su oslonjene na model socijalne integracije i time ostati na nešto neutralnijem terenu. Za razliku od medicinskog modela koji bolest vidi kao disfunkciju, kvar, grešku koja se nalazi u pojedincu i koja mu se zadesila mimo njegove volje, model socijalne integracije se zalaže za posmatranje „obolelog“ pojedinca kao aktivne individue koja nastoji da poboljša svoje funkcionisanje u svetu. I dok psihijatri nastoje da kao svojevrsni tehničari otklone disfunkciju na koju sama osoba ne može da utiče, dotle pristup socijalne integracije vidi simptom kao maladaptivni izbor pojedinca i pomažu mu da načini funkcionalniji izbor. Poremećaj tako nije omeđen telesnom membranom, izolovan i zaključan za svet, već naprotiv obitava među ljudima. Zato pristalice socijalne integracije prvenstveno interesuje koliko dotični simptom ometa pojedinca u njegovom funkcionisanju među ljudima. Na ovom mestu ubedljivo se vide poteškoće definisanja Internet zavisnosti, jer znamo da konzumiranje Interneta u velikoj meri čak pospešuje komunikaciju i funkcionisanje sa i među drugima.

Do sada su poznate tri razvojne linije definisanja Internet zavisnosti, i to kao poremećaj zavisnosti, kao poremećaj ponašanja i kao poremećaj nagona i kontrole impulsa. Pretpostavka da je naše ponašanje, ili da su naši nagoni i impulsi ono što je a priori disfunkcionalno, bliža je stanovištu psihijatara. Oni ističu da su ponašanje, nagoni ili impulsi defektni i da čovek nema uticaja na njihovu promenu. Sa druge strane, ako se nešto shvati kao zavisnost, onda se to isto smešta izvan tela i tretira kao izbor pojedinca koji je podložan promeni. Zato pristalice modela socijalne integracije najčešće i definišu Internet zavisnost u terminima poremećaja zavisnosti. Ovde su u tom smislu priložene dve neutralnije definicije Internet zavisnosti koje se oslanjanju na ovaj „alternativni“ model.

Jang (1998) imenuje Internet zavisnost kao svojevrstan vid „tehnološke zavisnosti“ i definiše je kao nehemijsku (bihejvioralnu) adikciju koja uključuje ekscesivnu čovek-mašina interakciju.

Grifit (2005) ističe da bilo koje ponašanje koje može proizvesti kontinuiranu nagradu organizmu u odsustvu prihoaktivne supstance može biti potencijalno adiktivno, te govori o bihevioralnim nasuprot hemijskim adikcijama. U ovu grupu po autoru spadaju zavisnost od Interneta, zavisnost od video igrica, patološko kockanje, seksualna zavisnost i poremećaji ishrane.

Jang tvrdi da je Internet zavisnost širok termin koji pokriva različita ponašanja, te stoga pravi kategorizaciju na 5 zasebnih subtipova:

Sajber seksualna zavisnost – kompulsivno posećivanje web sajtova za odrasle koji se tiču sajber seksa i sajber pornografije
Virtuelna prijateljstva – opsesivno traženje prijateljstava preko Interneta
Zavisnost od Mreže – uključuje kompulsivno kockanje, kompulsivnu kupovinu preko Interneta i sl.
Prezasićenost informacijama – kompulsivno web surfovanje i pretraživanje baza podataka
Kompjuterska zavisnost – odnosi se na opsesivno igranje kompjuterskih igrica.

Nakon definisanja i prikazivanja različitih vidova Internet zavisnosti, nužno je ponuditi neke smernice za razlikovanje upotrebe Interneta koja nema, od one upotrebe Interneta koja ima potencijalno problematična obeležja. Problematičnu upotrebu Interneta, tačnije ono što smo nazvali Internet zavisnošću, pokušaćemo da razgraničimo od neproblematične oslanjanjem na kriterijume koji upravo izrastaju iz pristupa socijalne integracije. I na ovom mestu ćemo se, u svetlu svega prethodno pomenutog, držati podalje od rigoroznih i patologizirajućih kriterijuma koje nudi psihijatrijska praksa.

Autori “novog” talasa (Jang, Grifit, Marks, Braun) se slažu da osoba može biti okarakterisana kao Internet zavisnik tek ukoliko ispunjava sledeće uslove:

izolacija – ukoliko je upotreba Interneta postala najvažnija aktivnost u životu osobe, i upravlja njenim mislima (preokupacije i kognitivne distrorzije), osećanjima (žudnja) i ponašanjem (deterioracija socijalizovanog ponašanja);
modifikovano raspoloženje – uključuje promene raspoloženja koje zavisnici opisuju kao „iskustvo uzbuđenja, iznenađenja, letenja“ ili paradoksalno kao „smirujuće iskustvo bekstva ili obamrlosti“;
tolerancija – ukoliko je potrebna povećana upotreba Interneta (veći broj sati provedenih na Internetu) kako bi se iskusili pređašnji efekti modifikovanog raspoloženja;
prisustvo apstinencijalnih simptoma – simptomi (fizički i psihički) koji se javljaju ukoliko je upotreba Interneta prekinuta ili iznenada redukovana, i to sledeći: potištenost, razdražljivost, podrhtavanje, itd.;
konflikt – uključuje interpersonalne konflikte, konflikte konzumenta Interneta i njegovih drugih aktivnosti, i konflikte unutar same individue (intrapersonalne konflikte, kao što je npr. subjektivan osećaj gubitka kontrole);
povratak – odnosi se na tendenciju vraćanja starim obrascima ponašanja koja su u vezi sa korišćenjem Interneta, ili čak još ekstremnijim obrascima, nakon što je postojao period apstinencije ili kontrole.

Navedeni uslovi mogu se bez ostatka sažeti na jednu, ključnu odrednicu – alijenaciju, tj. svojevrstan vid otuđenja. Naime, ako je konzumiranje Interneta postalo primarna i privilegovana aktivnost individue, ako ona istiskuje sa scene ostale društvene aktivnosti, ako isključivo ona provocira dobro raspoloženje i ekstatičke doživljaje ili svojim odsustvom stvara osećaj nelagode, onda možemo govoriti o problematičnoj formi korišćenja Interneta. Čovek je društveno biće, i kao takvo, njegove aktivnosti, raspoloženja i misli, trebalo bi u većoj meri da su zavisna od socijalnih faktora, tačnije od ljudi. Ako pak nisu, to je dovoljan osnov za tvrdnju da je njegova egzistencija skrenula sa uobičajene putanje.

Sumirajući sve navedeno, zaključuje se da konzumiranje Interneta može biti dvostruko kategorisano. Obe kategorije smeštaju se negde između krajnjih polova, tj. u međuprostoru dimenzije normalno – patološko. Forma u kojoj je korišćenje Interneta sredstvo za povezivanje sa drugima (makar i posredno), može se nazvati neproblematičnom, dok je problematična forma upravo ona koja vodi alijenaciji i gubitku autentičnog kontakta sa svetom. Međutim, čak i ova forma, u svom najekstremnijem vidu, ne zaslužuje epitet „patološko“, sve dok sama osoba ne izrazi zabrinutost i nelagodu po pitanju sopstvenog funkcionisanja.

Lek za sve

~ Depresija ~

Ustala sam i krenula pravac kupatila da se umijem obilnim mlazom ledene vode. Ritual koji sam usvojila u poslednje dve godine, jer drugačije ne ide. Ovako veštački rasanim sanjive oči i prenem mozak iz večne dremke. Kada to ne bih izvršila ovako disciplinovano, kao teledirigovani vojnik, verovatno bi ostala da ležim satima. I ništa pametno ne bih mislila. Verovatno bi ponovo mislila kako bi bilo lakše da me nema. A to mi ne treba. Zato predano pristupam svom ritualu. Kada razmaknem krmelje sa trepavica i temeljno oteram neproduktivne misli, odlazim u kuhinju da zdravo doručkujem. Obično su to neke žitarice sa jogurtom, jer kažu da to podiže energetski nivo. Nakon doručka natočim punu čašu sveže vode, stavim seroksat od 20 mg na jezik, progutam veliki gutljaj, a potom tri mala, za svaki slučaj. Da ne zastane u dušniku. I uvek istim redom – kupatilo, kuhinja, lek.

U početku je bilo teže, sve. Ustati, umiti se, doručkovati, podneti propratne efekte seroksata. Nekim čudom bila sam uporna. Krenula sam sa 10 mg, prvih 15 dana. Tako mi je prepisao psihijatar. I svega je tu bilo – vrtoglavica, gušenja, trnjenja prstiju, zujanja u ušima. Dani su odmicali, nepodnošljivi dani koji su lagano postajali podnošljiviji. Doza je uspešno povećana. Na 20 mg. Na tome je ostalo i danas. Danas je početak novog ciklusa. Tako to zovem. Dan kada sa receptom u ruci moram po novu porciju ovih uredno spakovanih mini-ubica moje depresije. Još juče sam posetila psihijatra i osigurala da na vreme dobijem listić bez koga ne mogu da ih podignem. Ne valja prekidati terapiju, to sam dobro zapamtila. I ne želim da reskiram i ponovo prolazim kroz istu agoniju s’ početka.

Na sebe sam navukla prvi džemper što je visio na čiviluku, moje legendarne helanke iz kojih gotovo da ne izlazim, jer su najzgodnije za oblačenje i poluraspale gumene čizme. Ne marim puno za izgled poslednjih godina, a ionako nigde skoro i ne idem. Što bi se udešavala za dom zdravlja? Jasno je njima da meni nije do toga. Komšiluk to još manje briga. Važno je samo da oblačenje bude efikasno, dovoljno brzo da ne ostavi prostora premišljanju. Volja mi je još uvek dosta slaba. Izašla sam iz stana, sačekala da za mnom izađe i moja senka i zaključala vrata. Koračam ovlaženom ulicom i udišem ustajali miris asfalta. Sinoć je padala kiša. I opet će. Oblaci su gusti, uštirkani i tamni. Dišu mi za vratom. Ne prija mi. Dolazi jesen. Al’ što se mora mora se. U apoteci doma zdravlja je red. Nepregledan. Još jedna od nezaobilaznih procedura. Čekanje. Sada to radim sa dosta više strpljenja.

Nakon pola sata stižem do pulta i kroz pravougaonu rupu staklenog šaltera proturam moj listić. „Gospođo, nemamo seroksat, nestašica je. Probajte u nekoj drugoj apoteci.“, razbio je uobičajenu rutinu glas iza stakla. Ok, šta da se radi. Okrećem leđa šalteru i koračam ka izlaznim vratima. Sreća pa ima bar još tri apoteke u kraju. Ulazim u najbližu. Scenario se ponavlja. Nema mog leka. Pomislim kako je to jedan čudan lek. Jako traženi lek. Logično bi bilo da je za lečenje depresije, jer je antidepresiv, ali, ja ne bi bila ja da nisam podrobno pročitala uputstvo, od A do Š. Videla sam odmah da on nije samo za depresiju. To piju i mnogi drugi – oni anksiozni, oni sa napadima panike, fobičari takođe, opsesivno – kompulsivni i drugi. Možda su baš svi ti sada nagrnuli u isto vreme u potrazi za svojim lekom. Bulaznim! Nema ovo previše smisla. Svi oni stajali su u uputstvu i pre dve godine, kada sam prvi put posetila apoteku u ove svrhe. I nikad nije bilo ovakve pomame za lekom. Uvek ga je bilo.

Odlazim u treću apoteku, svesna da mi posle nje preostaje samo još jedna. Lagano me obuzima nemir. Šta ako ga ne nađem? Ne sme se, ali NIKAKO naglo prestajati. Odlučujem da budem borbenija. Dočekuje me isti odgovor iza trećeg stakla. „Pa čekajte, o čemu se tu radi? Vi ste već treći koji mi govorite da leka nema!, upitala sam ženu u belom. „Pa gospođo vidite da dolazi jesen, to je vreme kada broj korisnika medikamenata uvek naglo poraste, čitava je pomama za lekovima“, uveravao me je beli mantil iza stakla. „Dobro, razumem da ovakvo vreme ne prija srčanim bolesnicima i onima sa respiratornim problemima, ali ja tražim lek za depresiju pobogu“, bila sam odlučna u nameri da sebi razjasnim ovu misteriju. Žena se ljubazno nasmejala i sugerisala mi da se informišem o sezonskom afektivnom poremećaju ili nečemu što je poznato kao zimska depresija. „Zaista bih Vam objasnila lično, ali vidite koliko imam posla, ljudi čekaju“, očima je prešla preko nepregledne kolone.

Za svaki slučaj prethodno se uputim ka poslednjoj apoteci. Red i tamo. Čekam. Čekam. I čekam. Ista pesma. Leka nema. Obratite se svome psihijatru za eventualnu zamenu. Ravnodušna razmena. Šta će oni. Samo rade svoj posao. Nisu oni krivi. Očaj me nosi put kuće. Otvaram vrata, ulazimo moja senka i ja. Zaključavam. Inače nemam volje ni za šta kad se vratim iz ovakve vrste kupovine. Sada, volja se probudila. Bar tolika količina nje da sednem za komp i iščačkam šta je ta čuvena „zimska depresija“. Lako je nalazim. „Simptomi sezonskog afektivnog poremećaja su isti kao oni koji se javljaju kod depresije – nezadovoljstvo, nizak nivo energije, poremećaj spavanja i apetita, smanjena koncetracija, smanjeno interesovanje za aktivnosti koje inače pričinjavaju zadovoljstvo. Ipak, ljudi sa ovim poremećajem pokazuju jasnu vezu između depresivnih simptoma i doba godine. Za većinu njih ovo znači da se simptomi javljaju kada su dani kraći i nestaju kada dani postanu duži”, kaže stručni članak iza malog stakla. Čoveče, mora da su sad svi ti kvazidepresivci pohrlili po, meni osnovnu namirnicu za život – seroksat. Svi su sad kao u depresiji, a? Sve ono što se ranije smatralo uobičajenom promenom raspoloženja sada je medikalizovano. Pa neviđeno!!! A šta mi sada da radimo, mi autentični?!

Iz sumanutog razmišljanja me prenu neobično jaka zvonjava na vrata. Kao da je neko leg’o na zvono. Preneražena otvaram, a ispred – Magdalena. Komšinica sa sprata ispod sa kojom redovno posle kupatila, doručka i leka pijem jutarnju kafu. „Pa gde si bre ti, zvonim ovde ko luda, dolazila sam već tri puta?!”, razrogačenih očiju upita me Magdalena. „Znaš da danas kupujem lek“, mlako sam joj odgovorila. „Ooo da, izvini, zaboravila sam da je to danas. Što si tako smušena?“, odmah je primetila komšinica. Tu joj potanko prepričam svoje putešestvije u četiri apoteke i okrenem joj monitor da i ona sazna za fenomen „zimske depresije“. Uznemirenost je polako jenjavala dok sam objašnjavala jer, lakše je čoveku kad ima kome da se izjada.

Saslušala me je valjano, a zatim rekla da ide do stana i da je sačekam tu. Vratila se za par minuta sa tablom seroksata u rukama. „Evo ti, znam da nije neka količina, al’ dobro će ti doći za prvu ruku, dok se ne snađeš“, likovala je komšinica kao da spašava davljenika. Umesto očekivane zahvalnosti zauzvrat je dobila moje izbezumljeno pitanje: „Magdalena, pa otkud tebi sad seroksat, nisam znala da ga uzimaš?!“. „Ha, zaboravila sam da ti pomenem, pijem ga već dva meseca, prepisao mi je lekar zbog hroničnog sindroma umora. Znaš ono kad sam uzela bolovanje zbog onih suludih rokova na poslu?“, hitro mi je pojasnila Magdalena. Konverzacija je potom zamrla, jer bi u suprotnosti ishod bio mnogo gori. Ispile smo ostatke kafe. U tišini. Moja senka i ja ispratile smo je do vrata, pozdravile se i zaključale za personom čiji su se koraci spuštali sprat niže.

Ima ih još. Nisu samo ovi „zimski“ pacijenti izvršili invaziju. Popih i bromazepam da mi lakne i strovalih se na kauč. „Pa zar i ti sine Brute?! Kakva izdaja!“, pomislila sam dok mi se volja ponovo iskradala iz tela.

*Priča je preuzeta iz knjige “Ko je ovde lud?!” Knjigu možete naručiti OVDE

Depresija: neprijatelj ili saveznik?

Konzervativna struja u psihijatriji, koja pretenduje da se ustoliči kao jedina legitimna, nalaže da se depresija shvati kao mentalni poremećaj. Tako, depresija već dugo vremena ostaje svrstana u okvire poremećaja raspoloženja, koji su odraz narušene hemijske ravnoteže u mozgu. Ovakva medicinska, tačnije biohemijska tumačenja depresije ističu da je njen ključni uzrok otežana i izmenjena komunikacija između nervnih stanica, u čemu važnu ulogu igra genetska predispozicija. Kada govore o depresiji, ovi biološki orijentisani psihijatri zapravo misle na poremećaje funkcija različitih neurotransmiterskih sistema. Među njima, najveću pažnju obraćaju na serotonin, neurotransmiter koji se popularno naziva i „molekulom sreće“. Serotonin učestvuje u kontroli raspoloženja, učenja, spavanja, temperature, bioritma, socijalne dominacije, impulsivnog ponašanja, seksualnih funkcija, doživljaja bola, regulaciji srčanog ritma, disanja itd. Na temeljima ovakvih shvatanja nastaje i stav da je jedino adekvatno sredstvo za tretman depresije, nalaženje delotvornih lekova (antidepresiva) koji će uspostaviti prethodno poljuljani balans u neuronskim vezama.

Ako pobliže razmotrimo kako se postavlja dijagnoza depresije uz pomoć aktuelnih psihijatrijskih priručnika, zatičemo istu situaciju – i ovde je depresija prezentovana kao disfunkcija u telu, greška koju treba popraviti, i nema veze sa aktivnošću individue, njenom slobodnom voljom, niti spoljašnjim zbivanjima. Simptomi depresije, radi praktične ilustracije ovakvog psihijatrijskog pristupa, mogu se svesti na sledeće:

1. Depresivno raspoloženje prisutno je veći deo dana, gotovo svaki dan, u trajanju od najmanje dve nedelje, i bez većeg je uticaja životnih okolnosti kao uzroka;
2. Gubitak interesa i užitka u uobičajenim aktivnostima koje pružaju zadovoljstvo;
3. Smanjenje energije ili povišena zamorljivost;
4. Gubitak samopouzdanja i samopoštovanja;
5. Bezrazložan osećaj samoprekora ili intenzivne i neprimerene krivice;
6. Ponavljajuće misli o smrti ili samoubistvu ili bilo koje suicidalno ponašanje;
7. Otežano mišljenje i koncentracija (kao što su neodlučnost ili kolebljivost);
8. Promena u psihomotornoj aktivnosti u vidu agitacija ili retardacije;
9. Poremećaj spavanja (nesanica, ili stalna pospanost);
10. Poremećaj apetita (smanjen ili pojačan) povezan s promenom telesne težine.

Opisane simptome koristi takozvana MKB-10 klasifikacija bolesti, koja predstavlja službenu klasifikaciju u našoj zemlji. Razlikujemo simptome skupine A (redni brojevi 1-3) i skupine B (redni brojevi 4-10). Dijagnoza depresivnog poremećaja postavlja se na temelju prisustva najmanje dva simptoma iz skupine A i dva simptoma iz skupine B (tada se govori o blagoj depresivnoj epizodi). Razlikujemo još i srednje tešku i tešku depresivnu epizodu, zavisno od broja izraženih simptoma.

Opšti zaključak je da psihijatri vide depresiju kao problem, i to problem neurološke prirode, a rešenje problema traže u fabrikovanju novih lekova koji će ga otkloniti. Psihijatrijski napori za razumevanjem fenomena depresije završavaju se tako na podrobnom opisu i prepoznavanju ovakvog stanja, a njihovi napori za tretiranjem istog ne idu dalje od površnog, i neretko privremenog, otklanjanja simptoma. Ipak, treba imati u vidu i to da brojni psihijatrijski praktičari iz “svežijih” i savremenijih redova, uočavaju slabosti isključivog medikamentoznog pristupa, štaviše – takvi veoma predano promovišu i naglašavaju značaj i benefite dijaloga sa klijentom spram procedure prepisivanja “pilula za sreću”.

Još dalekosežnije uticaje ima alternativni pravac za razmatranje ovog fenomena, a koji počiva na stavu da je mudrost, a ne tablete, lek za depresiju. Ovakvoj ideji naklonjene su sve psihoterapijske škole, čiji je zajednički imenitelj to da je “terapija rečima” dublja i efikasnija metoda za prevazilaženje depresije od farmakoloških sredstava. Lekovi mogu otkloniti simptome, ali nam ne pružaju uvid u uzrok depresivnog stanja. Reči su te koje mogu da dosegnu do pitanja uzročnosti, i to je veliki napredak koji je sa sobom donela psihoterapijska praksa. Ipak, ni psihoterapeuti, kao ni prethodnici – biološki orijentisani psihijatri, nisu imuni na konstataciju da depresiju treba posmatrati isključivo kao problem, kao neprijatelja koga treba ukloniti. Poznavanje uzroka dodatno im pomaže u borbi protiv problema. Međutim, možda je sve ovo pogrešna direkcija. Možda se veća korist može dobiti postavljanjem pitanja: šta je svrha depresije, a ne šta je uzrok! Tom linijom razmišljanja krenula je konstruktivistička orijentacija u psihoterapiji.

Sve veći broj autora približava se ovoj struji koja zagovara ideju da depresija nije bolest, niti mentalni poremećaj. Ma koliko to bilo protivno logici zdravog razuma, jedno tako teško stanje ne razmatra se više kao problem, već kao odbrana, vid zaštitne strategije kojom se čovek brani od neprijatnih i ugrožavajućih iskustava koja „vrebaju“ u spoljašnjem svetu. A upravo ono što je za osobu ugrožavajuće i bolno jeste otkriće da nam život nije onakav kakav bismo želeli da bude.

Tradicionalni psihijatri veruju da depresija nema nikakvu svrhu. Oni sprovode razne kampanje “Borimo se protiv depresije” i “Pobedimo depresiju”, kao da je reč o neprijatelju koga treba iskoreniti. Naprotiv, čak i najteži oblici depresije imaju nekakav smisao, i mogu se razumeti u kontekstu života koji je osoba proživela i iskusila. Zato depresija nije psihijatrijska bolest; ona je “mehanizam koji nam omogućava da se uhvatimo u koštac sa životom, način povlačenja u sebe u trenutku kada je otvaranje prema drugim ljudima postalo previše bolno i riskantno” (Lynch, 2002). Depresija jeste nesretno stanje, ali za osobu koja pati od depresije, ona je manje od dva zla. Ona nam se ne dešava mimo naše volje, i upravo tu je razlika između nesretne i depresivne osobe. Nesretna je ona osoba koju je zadesila jedna ili pak serija nesretnih okolnosti na koje ona nije mogla da utiče. Sa druge strane, depresija upravo implicira mogućnost izbora! Međutim, definisanje depresije kao akt slobodne volje ne podrazumeva naravno da osoba bira depresivno stanje kao poželjnu i ugodnu poziciju. Takođe, iako se mogućnost izbora razmatra kao proishod lične odgovornosti, ovim se ne želi reći da osoba treba da se oseća odgovornom što je krenula stazom depresije, već se odgovornost odnosi na njenu slobodu u interpretaciji događaja i osmišljavanju vanjskog sveta. Iako je na prvi pogled paradoksalno, ali upravo ova veza depresije i odgovornosti unosi značajnu notu optimizma u radu na iskorenjivanju depresivnih konstrukcija. Ukoliko je osoba ta koja je odgovorna u procesu kreiranja sopstvenog viđenja sveta onda ona istovremeno ima i moć da ovo viđenje rekonstruiše na njoj prihvatljiviji način.

Dakle, osoba je istovremeno i kreator i akter sopstvenog depresivnog scenarija. Nisu spoljašnje okolnosti te koje su dovele do depresivnog stanja, već naše razumevanje tih okolnosti. Tako, da bismo razumeli zašto neki, a ne svi ljudi postanu depresivni, moramo shvatiti da pojedinci stresne i tegobne situacije tumače na različit način. Ipak, iako smo svi poprilično svesni toga da svaka individua tumači jedan te isti događaj na drugačiji način, često imamo običaj da verujemo da je svet upravo onakav kakvim ga mi vidimo. Razmišljajući na takav način ljudi počinju da veruju da njihova mišljenja predstavljaju stvarnu, apsolutnu i jedinu istinu o svetu, i da se ta istina ne može promeniti. U kontekstu toga i sama depresija se može posmatrati kao neželjena posledica načina na koji posmatramo sebe i svet. Razumevajući način na koji smo tumačili događaje u svom životu, možemo odabrati da promenimo svoja tumačenja i time stvorimo sretniji i ispunjeniji život.

Na ovom mestu važno je shvatiti zašto je osoba uopšte inicijalno odabrala “put kojim se ređe ide” umesto vedrijih mogućnosti konstruisanja. Stvar je u tome da depresivna osoba ima izbor, ali je taj izbor prilično sužen i ograničen njenom perspektivom. Naime, osoba uspeva da vidi samo dve alternative putem kojih može osmisliti sopstveno bivstvovanje. Tako, depresivna osoba, iako nesvesnim mehanizmima, odabira da se oseća depresivno ne bi li time izbegla neku potencijalno opasniju alternativu (npr. saznanje da je u spoljnom svetu niko ne voli). Sledi da je fundamentalni zadatak psihoterapijske prakse to da omogući osobi da propozicionalnije konstruiše, tj. da bude kadra da izađe iz okvira isključivo dve alternative koje joj se čine kao jedini izbor, i da stvori uslove u kojima će osobi postati vidljive i druge opcije. Upravo širenjem horizonata potencijalnih alternativa osoba će moći, da umesto depresije ili nečeg goreg, izabere nešto treće (što joj do tad nije bilo vidljivo).

Ako se slepo držimo pravila da je depresija neprijatelj i da je moramo ukloniti, propuštamo da uočimo važne poruke koje nam ona šalje. Ostajemo rudari koji u nečijoj prošlosti pokušavaju da iskopaju uzrok. Umesto toga, pametnije je istražiti njenu svrhu, ući u razmatranje zašto neko bira da sebe i događaje u svetu konstruiše na tako “mračan” način. Tek kada depresiju prihvatimo kao konstrukciju individue, i to konstrukciju koja je podložna promeni, shvatamo da nam je depresija saveznik u procesu izlečenja. Ona nam daje putokaze, pokazuje da je takav način života nepodnošljiv, da nije za tu osobu; polagano podučava osobu kakav bi joj način života daleko bolje odgovarao. Takođe, ukoliko osoba na nju ne obrati pažnju, vratiće se i sledeći put će je napasti još jače, sve dok ne shvati poruku.

Pred depresivnom osobom je uvek izbor – ili će joj depresija postati dugogodišnji zatvor iz koga nema izlaza, ili će joj biti teška škola, ali škola u kojoj će zadobiti mudrost. Osoba ne treba biti rob vlastitih konstrukcija, posebno ako joj one donose više patnje, nego zadovoljstva. Zato i depresiju treba shvatiti kao nešto što stvaramo sami, i upravo kao što smo je stvorili, možemo je i ukloniti. Mudrost se zapravo sastoji iz procesa rekonstrukcije sopstvenog viđenja sveta. Budući da su konstrukcije, kao i rekonstrukcije individualna tvorevina, konstruktivistički autori nisu skloni pravljenju univerzalne liste depresivnih simptoma (kao psihijatri), niti pretenduju na to da otkriju najadekvatniji vid tretmana. Za njih su simptomi, kao i tretmani depresije, uvek strogo individualizovani, jer i jesu plod individualnih strategija konstruisanja. Ipak, radi lakšeg prepoznavanja depresivnih osoba, konstruktivisti su na temeljima višedecenijskog iskustva načinili listu najčešćih tipova konstrukcija (skupova ideja, mišljenja i uverenja o nekoj osobi ili pojavi) kojih se ovakve osobe čvrsto drže i koje ne dovode u pitanje:

Bez obzira na to što mogu izgledati kao dobar i prihvatljiv čovek, zapravo sam jako loš, zao, bezvredan, neprihvatljiv i sebi i drugima.
Drugi su ljudi takvi da ih se moram plašiti, mrzeti ih i zavideti im.
Život je užasan, a smrt još užasnija.
Dosad su mi se događale samo loše stvari, a tako će biti i u budućnosti.
Pogrešno je razbesneti se.
Nikada nikome ne smem oprostiti, a najmanje samome sebi.

Rekonstrukcija ovakvih pesimističnih životnih narativa i formulisanje vedrijih staza egzistencije jeste cilj kome psihoterapija treba da teži u svom nastojanju da olakša nečije patnje.